【正文】 (二 )促炎 抗炎介質平衡紊亂 促炎介質的泛濫 (proinflammatory mediators spillover) 通過自我放大的級聯(lián)反應 (cascade),產生大量炎癥介質 ◆ 一方面，抗炎介質抑制巨噬細胞產生細胞因子，并調控炎癥介質，有助于控制炎癥，是機體的一種 代償反應 ◆ 另一方面，過量的抗炎介質 抑制免疫功能 ，并增加感染的易感性 ◆ 1996年， Bone提出 代償性抗炎反應綜合征 (pensatory antiinflammatory response syndrome,CARS)的概念 促炎 抗炎介質平衡失控 （三）其他導致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內皮腫脹 , 通透性增加 高代謝狀態(tài) 加重心肺負擔，增加氧供 缺血 再灌注損傷 感染性休克時 XD轉化為 XO （三）其他導致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內皮腫脹 , 通透性增加 高代謝狀態(tài) 加重心肺負擔，增加氧供 缺血 再灌注損傷 感染性休克時 XD轉化為 XO 第六節(jié) 休克和 MODS防治的病理生理基礎 原則：重在預防， 如發(fā)生 ： 病因治療的前提下 保證生命器官血流 保護器官功能 綜合治療 → 防 止 細 胞 受 損 切斷惡性循環(huán) 一、病因學防治 二、發(fā)病學防治 （一）糾正酸中毒 （二） 補充血容量 原則 :及時補液 ,充分擴容 ,需多少 ,補多少 動態(tài)監(jiān)測各項指標 ,指導輸血、輸液。 MODS的病因 （二） MODS的發(fā)病經過和臨床類型 速發(fā)單相型 (rapid singlephase) ▲ 由損傷因子直接引起 ▲ 器官損害同時或者相繼 ▲ 病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰 遲發(fā)雙相型 (delayed twophase) ▲ 第一次打擊 (first hit)后出現(xiàn)一個緩解期 ▲ 其后 1～ 3周又受到第二次打擊 (second hit)發(fā)生 MODS ▲ 病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰 二、 MODS的發(fā)病機制 全身炎癥反應失控 炎癥細胞的激活和釋放 炎癥介質與 SIRS 【 定義 】 機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。 凝血 纖溶系統(tǒng)功能的變化 免疫系統(tǒng)功能的變化 早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進 明顯的難以糾正的出血傾向 非特異的炎癥反應亢進，特異性細胞免疫功能降低； 過度表達抗炎介質 →抑制免疫系統(tǒng)； 炎癥反應失控，無法局限 →感染易擴散 →菌血 癥、敗血癥 注意： 休克時，器官功能障礙： 可同時發(fā)生，也可相繼發(fā)生； 器官功能變化出現(xiàn)，與器官功能之間的 相互聯(lián)系和相互作用有關。 心肌內血細胞粘附， DIC→ 心肌受損。 透明膜形成 血漿蛋白滲出 →沉著肺泡腔 →透明膜。 （ 2）亞致死量細胞因子 (TNF、 IL1) →凋亡 （二）細胞代謝障礙 休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧 糖酵解 ↑ 脂肪分解 ↑ 蛋白質分解 ↑ 合成 ↓ 一過性高血糖和糖尿 血中游離脂肪酸和酮體 ↑ 尿氮排泄 ↑ ，負氮平衡 物質代謝變化 細胞代謝障礙 原因 變化 后果 ATP不足，鈉泵失靈 鈉、水 入細胞 細胞水腫 ATP不足，鈉泵失靈 細胞外 K+↑ 高血鉀癥 無氧酵解 ↑ 乳酸堆積 代謝性酸中毒 休克早期呼吸加快 PaCO2下降 呼吸性堿中毒 休克后期休克肺 通氣不良 呼吸性酸中毒 能量不足與水、電解質、酸堿紊亂 代謝性酸中毒： 原因： (1)無氧酵解 ↑→ 乳酸 ↑ (2)肝功 ↓→ 轉化乳酸能力 ↓ (3)組織灌流 ↓→ 酸性產物轉運 ↓ (4)腎功 ↓→ 調節(jié)酸堿的能力 ↓ 第四節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化 M O D S 發(fā)生時各器官罹患幾率0102030405060708090100肺 肝 腎 胃腸道 心罹患百分率 一、急性腎功能衰竭 (acute renal failure)： 休克早期 ： 功能性腎功衰，其原因是： 腎灌流 ↓ →腎小球濾過率 ↓ 少尿、 醛固酮、抗利尿素 ↑→腎小管重吸收 ↑ 氮質血 癥、酸中毒。 致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。 注意 ： ①不同休克類型，始動環(huán)節(jié)不同，微 循環(huán)變化經過不同。 ② DIC形成： 血液濃縮、酸中毒 血細胞粘附聚集 血液處于高凝狀態(tài) 血流速度 ↓ 病原微生物、毒素 損傷內皮 激活內源性凝血系統(tǒng) 引發(fā) 缺氧、酸中毒 DIC