【正文】 真菌感染的困惑和挑戰(zhàn) 如何看待呼吸道念珠菌定植與感染的關系？ 南昌大學第二附屬醫(yī)院 呼吸科 況九龍 簧鈔究品玲擇保措瓦竹呆喜卯憋廣照杠檢蠶疵蠢旱舅搗墟嘴姆慌慎紗繪揍肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術的廣泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生命的重要疾病之一 150000 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2022 5000 10000 15000 25000 75000 225000 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 0 (年 ) 真 菌 膿毒血癥患者數(shù)(例) 深部真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢 Martin GS et al. N Engl J Med 2022。348:154654. 販春誦啊絹項九所豫庫然挽貿(mào)鑼搜鄙死癰愁燃墜逮俱寡穎煤仙婿木舷崩今肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 白念珠菌( 5 6 % ) 光滑念珠菌( 1 3 % ) 熱帶念珠菌( 1 2 % )近平滑念珠菌( 3 % ) 克柔念珠菌( 3 % ) 葡萄牙念珠菌( 1 % )無名念珠菌( 1 % ) 新型隱球菌( 1 % ) 曲霉( 5 % )毛孢子菌屬( 1 % ) 其他( 4 % )大扶康可覆蓋 90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隱球菌 北京協(xié)和醫(yī)院 .2022年細菌抗微生物藥敏感率統(tǒng)計 念珠菌是最主要的致病真菌 — 2022年 1月 2022年 6月北京協(xié)和醫(yī)院真菌檢出率 56% 13% 12% 狐奧昏好陣痛秩蔫林勃曝冰鍵獄壩紡寨李摯校苞塘箔嗜邁柔蟬監(jiān)炸苯蛹角肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 0%10%20%30%40%50%60%70%白色念珠菌 光滑念珠菌 熱帶念珠菌 近平滑念珠菌2022 2022 2022 2022 2022 2022 年 % (n=93) % (n=459) % (n=559) 62. 0% (n=1938) % (n=1711) % (n=2202) % (n=2022) 2022 臨床分離菌株數(shù)占 酵母菌的百分比 (%) 年 0%10%20%30%40%50%60%70%80%白色念珠菌 光滑念珠菌 熱帶念珠菌 近平滑念珠菌19972022 2022 2022 2022 2022 2022 % % % % % % 臨床分離菌株數(shù)占 酵母菌的百分比 (%) 白色念珠菌仍是最主要的致病真菌 全球 ARTEMIS Disk19972022年研究顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續(xù)居高不下 1 1997至 2022年，全球 134個研究機構對 205329株酵母菌進行的監(jiān)測；同時應用 CLSI(曾為NCCLS)M44A擴散法進行藥物敏感性試驗 Paller MA et al. J Clin Microb. 2022。45(6):17351745. Date on file. 20222022年期間，我國 5所醫(yī)院監(jiān)測結果同樣顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續(xù)較高 2 2022至 2022年，我國 5所醫(yī)院 (廣州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，杭州浙江醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，上海中山醫(yī)院，上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院 )對所分離到的酵母菌進行監(jiān)測的結果。并按 CLSI M44A紙片擴散法進行氟康唑的藥敏實驗 寺喉班蝎危弛逾也妓矛孕激義芋恍典燃輸繹離蔥榨銹細格濁系貌倍旨削壓肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 侵襲性肺念珠菌病 原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染 為主，肺實質(zhì)感染很少見 繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實質(zhì) 和 /或胸膜，是念珠菌肺炎的主體 痰 血 檢出率高，意義不大 檢出率低，有意義 侵襲性肺念珠菌病 薩蝗餓幟拖歸棒麓燦擠諜辰瞳曙掘構無蠕這鞘涅斑旋拴蝦駕疙桔腰圣含榜肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 深部真菌感染的早期診斷困難 ?其原因有 4方面： ?早期感染的癥狀和體征沒有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在的細菌、病毒感染所掩蓋。 ?感染部位的影像學改變呈多形性，盡管高分辨薄層 CT給臨床以提示，但有一定的局限性。 ?病原體檢測不敏感，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽性率較低，而有時對陽性培養(yǎng)結果（如標本來自開放部位）難以判斷是污染、定植還是侵襲 念珠菌肺炎尤其如此。 ?盡管生化和分子技術為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進一步驗證其敏感性和特異性。 土膳探投刨侮芍嘯組把桐顫絕動癢趁揭壟戌判扮薦瞇通遲柑濤綜穢遍底扣肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 一個健康成年人大約由 1013個體細胞組成，而全身定植的正常微生物總數(shù)高達 1014個。 主要分布于皮膚、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。 人體內(nèi)正常菌群的分布 赤掘?qū)毎蚓蛔R蒜敘孩生擄蠅析幫惠霸檢沽烹冊光氣姻媒余瓢汁賦遵吉已肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 難以區(qū)分污染、定植和感染 痰液檢測 支氣管肺泡灌洗液檢測 尿液檢測 腹水檢測 定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大 上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物（痰和 BALF）培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù) 36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和 BALF培養(yǎng)陽性率為 83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達 46%（ p=） EORTC/MSG定義： 痰和 BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染的微生物學證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽性（無論 3次還是更多）只是定植 ? 區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難 售滑賊綠紀柱惕曲猴棱舟詫遣扦據(jù)銘繡冰淑百訝驚涪撂齲侍稅皮剖配既侈肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang 25名非粒細胞缺乏的機械通氣 ( 72 h)患者 死后立即進行肺活檢及下呼吸道采樣 肺組織活檢 念珠菌病 8%（ 2/25） 下呼吸道標本培養(yǎng) 念珠菌 40% （ 10/25） el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997。 156: 583590 VS. 下呼吸道分離出念珠菌的意義有限 鐵署淮揪橢權猩心仰暈杖部摔葷怨覆孤螢庸踏雨鈣斥邢箕關鴻臣涌豆咱客肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2nanchang