【正文】 廣 東 省 中 醫(yī) 院 專 科 護(hù) 士開(kāi) 題 報(bào) 告 書姓名 李薇薇 科室大院綜合病區(qū)專業(yè) 急診 題目改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合心電圖、休克指數(shù)、血氧飽和度對(duì)評(píng)估急診EICU患者病情危重程度的價(jià)值一、選題依據(jù)（包括研究目的、意義，國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)評(píng)述，并附參考文獻(xiàn)）：患者在發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件若干個(gè)小時(shí)之前，一些病情惡化的臨床指征便顯現(xiàn)出來(lái)。迄今為止，很少有研究是關(guān)于如何有效性識(shí)別病情即將惡化的患者。絕大多數(shù)重癥患者被送入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化。超過(guò)80%的重癥患者在發(fā)生嚴(yán)重不良事件(severe adverse events, AEs) 24小時(shí)內(nèi)能得到有效監(jiān)測(cè)和確認(rèn)[14]。普通病房對(duì)于生命體征的監(jiān)控情況還未知。盡早識(shí)別病情惡化的患者是快速反應(yīng)系統(tǒng)突出的特征，目的就是減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)分是當(dāng)前急救工作的重要環(huán)節(jié)。然而，目前廣泛應(yīng)用于臨床的是急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE評(píng)分)系統(tǒng)。但要獲取APACHE評(píng)分全部參數(shù)最長(zhǎng)需24小時(shí)，影響及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，而且部分參數(shù)在基層醫(yī)院無(wú)法獲取。因而很多時(shí)候醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診患者的病情判斷還主要憑一臨床經(jīng)驗(yàn)和“直覺(jué)”，這不利于科學(xué)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療工作。與此同時(shí)，國(guó)外研究認(rèn)為，很多普通患者臨床指標(biāo)的變化被忽視或未得到及時(shí)處理，是導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)入ICU或死亡的主要原因[56]，因此在急診中推廣更簡(jiǎn)便、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)十分必要，早期預(yù)警評(píng)分(early warningscore，EWS)應(yīng)運(yùn)而生。20世紀(jì)90年代中后期，國(guó)外學(xué)者提出了一種新的評(píng)分模式，即改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(Modified Early Warning Score，MEWS)，通過(guò)對(duì)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估病情嚴(yán)重程度或潛在的危險(xiǎn)性，為早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療、早搶救提供一定的預(yù)警支持[7]。該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，目前已在英國(guó)急診和ICU中普遍應(yīng)用，并得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定。EWS評(píng)分的最大特點(diǎn)在于，對(duì)常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)” 水平，就必須盡快進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置。目前，英國(guó)不同醫(yī)院應(yīng)用EWS評(píng)分系統(tǒng)的內(nèi)容尚不完全一致，有些內(nèi)容經(jīng)實(shí)踐后進(jìn)行了改良， 形成改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS(Modified earlywarningscore)。 2001年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service ,NHS)將MEWS正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法，隨后，英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院已將其推薦并用于綜合病房患者病情風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。筆者對(duì)MEWS的內(nèi)涵、分級(jí)界值、在國(guó)內(nèi)外急診科的應(yīng)用現(xiàn)狀及其發(fā)展性研究綜述如下。1 早期預(yù)警評(píng)分產(chǎn)生的背景90年代初，英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)更好地識(shí)別“潛在急危重病”患者，盡早高效進(jìn)行合理治療干預(yù)，“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”(Outreach teams OR Patients at risk teams)應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)務(wù)人員將此定義為用醫(yī)學(xué)全科能力評(píng)估潛在危重病患者和已經(jīng)康復(fù)患者病情，以及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)或轉(zhuǎn)移患者去更恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療單元。盡管“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”在英國(guó)發(fā)展非?？?。但仍然有大量患者因病情變化不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步嚴(yán)重。英國(guó)McQuillan等[8]認(rèn)為缺乏臨床緊急性評(píng)估是導(dǎo)致這種情況的重要原因。隨后英國(guó)Goldhill等[9]的研究顯示，很多患者的許多生理指標(biāo)在轉(zhuǎn)入ICU前就出現(xiàn)異常。因此需要建立一個(gè)臨床觀察更方便，運(yùn)算規(guī)則更簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病危險(xiǎn)程度的鑒別，從而及早展開(kāi)合理的醫(yī)療干預(yù)。2 早期預(yù)警評(píng)分的概念早期預(yù)警評(píng)分(EWS)是對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，目前已在英國(guó)急診和ICU中普遍應(yīng)用，并得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)在2001年將它正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法。隨后英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院已經(jīng)推薦其用于綜合病房患者病情風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[10]。EWS評(píng)分的最大特點(diǎn)在于對(duì)常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制訂出不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置。目前英國(guó)不同醫(yī)院應(yīng)用EWS評(píng)分系統(tǒng)的內(nèi)容尚不完全一致，有些內(nèi)容經(jīng)實(shí)踐后進(jìn)行了改良，形成改良早期預(yù)警評(píng)分MEWS (Modified early warning score)。表1和表2分別為英國(guó)諾?？伺c諾里奇大學(xué)醫(yī)院使用的EWS和發(fā)表文獻(xiàn)中使用的MEWS[7]表1. 英國(guó)諾?？伺c諾里奇大學(xué)醫(yī)院使用的早期預(yù)警評(píng)分早期預(yù)警評(píng)分（EWS）項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次/min）≤40415051100101110111129≥130收縮壓（mmHg）≤70718081100101199≥200呼吸頻率（次/min）＜991415202129≥30體溫（℃）＜35＞AVPU評(píng)分清醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)表2. 改良的早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)改良的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次/min）≤40415051100101110111129≥130收縮壓（mmHg）≤70718081100101199≥200呼吸頻率（次/min）＜991415202129≥30體溫（℃）＜35≥AVPU評(píng)分清醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)3 改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)研究 早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)是對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分。改良早期預(yù)警評(píng)分各項(xiàng)得分相加可計(jì)算總分，得分越高提示患者的病情越嚴(yán)重。其體溫評(píng)估為腋下溫度，意識(shí)則采用快速意識(shí)狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)(Awake –Verbal ResponsePainful ResponseUnresponsive,AVPU)，即A=清醒，V=有無(wú)語(yǔ)言應(yīng)答，P=對(duì)痛刺激有無(wú)反應(yīng)，U=無(wú)反應(yīng)。根據(jù)不同的分值制定出不同級(jí)別的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即所謂的“觸發(fā)”水平，必須盡快給予相應(yīng)的醫(yī)療處置[11]。 MEWS評(píng)分界值 Subbe[7]和Armagan[12]分別在英國(guó)和土耳其的研究顯示，MEWS評(píng)分＞5分的患者與病死率及ICU或高依賴病房(high dependency unit , HDU)入住率密切相關(guān)。在我國(guó)，孟新科等[13]的研究顯示：在MEWS分值＜5分的患者中，大多數(shù)不需住院治療；而MEWS分值＞5分的患者病情惡化風(fēng)險(xiǎn)增大，有潛在危重病的風(fēng)險(xiǎn)，需入住?？撇》可踔罥CU進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)；MEWS分值＞9分者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需入住ICU接受治療。但有研究表明[14]，在院前急救急性腦梗死患者時(shí)，MEWS預(yù)警病情危重程度的最佳界值為≥3分。凌鵬等[15]對(duì)急診創(chuàng)傷患者應(yīng)用MEWS的研究表明，創(chuàng)傷患者(18歲以上)收住ICU的MEWS評(píng)分的最佳界值為4分，預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的MEWS評(píng)分的最佳界值為6分?？梢?jiàn)，對(duì)于MEWS預(yù)測(cè)患者病情的最佳界值，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原因可能為不同國(guó)家人種體質(zhì)存在差異、應(yīng)用對(duì)象不同以及疾病種類的不同等。因此在將MEWS推廣應(yīng)用于臨床時(shí)，需根據(jù)應(yīng)用的具體對(duì)象選擇合理的MEWS分級(jí)界值。 MEWS在國(guó)內(nèi)外臨床的研究及應(yīng)用 應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分可鑒別大量存在潛在危重病危險(xiǎn)的患者。英國(guó)Subbe等[7]于2000年3月在英國(guó)一個(gè)地區(qū)性綜合醫(yī)院調(diào)查了709例急診入院患者，采用MEWS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，評(píng)分≥5分與患者死亡率及ICU或HDU(High dependency unit)入住率方面密切相關(guān)。他們認(rèn)為在一個(gè)地區(qū)性綜合醫(yī)院使用改良早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有利于患者病情潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及采用何種干預(yù)措施的確定。英國(guó)Goldhill等[9]對(duì)1047例普通病房患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EWS評(píng)分越高，患者住院死亡率越高(P＜)。英國(guó)Quarterman等[16]對(duì)一個(gè)綜合性醫(yī)院10個(gè)病房MEWS