【正文】 電大【外科護理學】形成性考核作業(yè)答案一、簡答題： 簡述補鉀的注意事項。 答：遵醫(yī)囑靜脈補鉀時，應注意濃度、速度、用量等要求（1）尿量 正常： 靜脈補鉀前應先了解腎功能， 因腎功能不良可影響鉀離子排出， 每日尿量須大于 600ml，或每小時尿量大于 30ml，才能保證安全靜脈 補鉀。 （2）濃度不高：靜脈輸液鉀濃度不大于 ％，禁止靜脈直接 推注氯化鉀，以免血鉀突然升高導致心臟驟停。 （3）速度勿快：成人 靜脈滴注速度每分鐘不宜大于 60 滴。 （4）總量限制、嚴密監(jiān)測：定 時監(jiān)測血鉀濃度，并及時調(diào)整每日補鉀總量，一般禁食病人，每日補 鉀量為 2～3g，重癥缺鉀者 24 小時補鉀不宜超過 6～8g。 簡述腸內(nèi)營養(yǎng)病人胃腸道反應的原因。 答：臨床上所見的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥一般可分成五大方面：① 胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉；②代謝并發(fā)癥：輸入水分過多， 脫水，非酮性高滲性高血糖，水、電解質(zhì)和微量元素的異常，肝功能 異常；③感染并發(fā)癥：吸入性肺炎（預防、治療） ，營養(yǎng)液、輸液器 械管道污染；④精神心理并發(fā)癥：焦慮，消極態(tài)度；⑤機械并發(fā)癥： 營養(yǎng)管、輸液管、泵方面的意外。 簡述腸外營養(yǎng)病人出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷的原因及處理。 答： 補液的護理高滲性昏迷患者由于胰島素不足致糖代謝障礙和脫水 致大腦功能異常。入院后立即給氧 2~3 L/min，迅速建立靜脈通道，同時留置胃管行胃管內(nèi)補液(方法見前)，恢復血容量，維持血壓。補 液過程中加強血壓及尿量的觀察，根據(jù)患者年齡，心腦血管的情況， 血壓、血糖、電解質(zhì)、血漿滲透壓、尿量等隨時調(diào)整補液量。該類患 者對胰島素敏感〔1〕 ，采取小劑量靜脈滴注，一般 5~6 U/h 輸入，并 24 h 動態(tài)監(jiān)測血糖、血漿滲透壓的變化；補鉀量以血鉀、腎功能、 尿量而定，24 h 補鉀總量一般為 3~8 g，鼻飼組可自胃管內(nèi)補鉀，補 鉀時反復監(jiān)測血清鉀，并行心電監(jiān)護。胃管補液定時、定量，每次注 水前抽吸胃液檢查胃管是否在胃內(nèi)，并觀察是否有胃潴留。 簡述局麻不良反應及其預防。 答：藥理與用途：鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的 1/12～1/7，強于一般的解熱 鎮(zhèn)痛藥，臨床適用于輕度至中度疼痛，亦可用于輔助全麻或局麻。本 品為中樞性鎮(zhèn)咳藥，適用于伴有胸疼的劇烈性咳嗽。不良反應：不良 反應少見，偶有惡心，嘔吐，便秘及眩暈等；大劑量可出現(xiàn)興奮，煩 躁不安及呼吸抑制；兒童過量使用可致驚厥。注意事項：有少量痰液 的病例宜配合祛痰劑，若痰液過多應禁用；不宜長期使用，久用可產(chǎn) 生耐受性及成癮性；干咳影響睡眠，可在睡前服；與解熱止痛藥合用 時，應減量；兒童、老年人、哺乳期婦女，支氣管哮喘、膽結(jié)石、顱 腦外傷或顱內(nèi)病變、前列腺肥大患者慎用；孕婦、阻塞性肺部疾病患 者禁用。 簡述術(shù)后病人早期活動的好處。 答：通常手術(shù)病人清醒后就應該爭取早期活動，并逐漸增加活動量和范圍?？墒怯行┘覍俨涣私膺@一點，認為手術(shù)后應該老老實實地躺在床上，不敢活動，怕傷口裂開，其實臥床不活動上面已說過有許多害 處。至于怎樣活動，要根據(jù)手術(shù)病人的耐受程度，一般手術(shù)后病人清 醒即可做深呼吸，手術(shù)后 6 小時只要血壓正常平穩(wěn)，沒有出血情況， 可以開始每 2～3 小時翻一次身，床上作伸屈臂和登腿、握拳、屈足、 翹趾。手術(shù)后 24 小時起，應該在床上坐起。24～48 小時后，便要下 床活動，由旁人扶著先坐在床沿上，慢慢地下床，由別人攙扶或自己 扶著床沿走動，或扶著墻壁獨自在室內(nèi)外慢走。開始時每天下床活動 1～2 次，每次半至一小時，以后可逐漸增多。當然，有些病人年紀 比較大，身體十分虛弱，或同時患有心臟病，醫(yī)護人員不會讓病人早 期下床。這時也應該在床上做一些鍛煉，家屬可協(xié)助作下肢向心方向 按摩(從病人足底向上按摩)來促進血液循環(huán)。另外，還可揮動手臂， 抬起軀干或下肢，收縮某一部位的肌肉。 簡述手術(shù)后肺炎、肺不張的預防和護理。 答：預防：有吸煙嗜好者術(shù)前兩周應停止吸煙，減少呼吸道分泌物， 術(shù)前有呼吸道感染者應用抗菌藥有效控制感染，術(shù)前練習深呼吸，術(shù) 后鼓勵咳嗽，避免限制呼吸的固定，防止術(shù)后嘔吐物誤吸。護理：術(shù) 后鼓勵協(xié)助病人作深呼吸運動， 有效咳嗽， 咳痰， 協(xié)助其翻身、 拍背、 促進病液排出。 二、論述題： 休克病人病情觀察常用的指標及意義。 答：休克是急性血液循環(huán)功能不全引起的綜合病癥。主要是由于有效 循環(huán)血容量絕對或相對不足，使臟器和組織的微循環(huán)灌注不良、組織缺氧、 細胞代謝紊亂， 最后造成重要臟器功能衰竭。 病人可出現(xiàn)神志、 血壓、心率、脈搏、呼吸、尿量等一系列變化，在臨床護理中，對休 克病人的觀察和護理尤為重要。 ①危重病期的護理 休克病人晚期神 志模糊，甚至昏迷，昏迷者按昏迷護理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時翻身 保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以預防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。 需長期留置導尿時提倡采用醫(yī)用硅膠導尿管，減少感染機會，氣管切 開者定時吸氧，氣管內(nèi)滴注抗菌素，換套管等，防止交叉感染。②行 各種護理操作時動作應輕柔， 病房環(huán)境安靜， 病人雖然處于休克狀態(tài)， 神志模糊， 但是也有一定意識， 讓病人情緒穩(wěn)定， 并保護肢體和皮膚。 ③嚴密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉(zhuǎn)，觀察面色、血壓、尿量 變化，準確記出入量。④過敏性休克者，迅速查找過敏原，并讓它迅 速脫離過敏的環(huán)境，并用抗過敏的藥，如肌注腎上腺素、非那根，靜 脈輸琥珀氫考。 ⑤止痛 劇烈疼痛可反射性引起血管擴張， 血壓下降， 加重休克；此外，疼痛也是恙人煩躁的原因之一，因此，外傷或術(shù)后 的休克病人根據(jù)病人情況應適當給予止痛藥，通常使用小劑量嗎啡 2～4mg 靜脈注入。 論述預防燒傷病人感染的措施。 答：營養(yǎng)是改善病人全身情況和組織修復的物質(zhì)基礎(chǔ)。燒傷后切痂、 手術(shù)出血、創(chuàng)面滲出、負氮平衡、感染等消耗極大；病人與細菌搏斗 需要抵抗力以及創(chuàng)面修復、供皮區(qū)再生、植皮成活需要原科。如果各 種營養(yǎng)素得不到充分補被給，勢必使病人處于急性營養(yǎng)不良狀態(tài)，延 遲創(chuàng)面愈合， 降低抵抗力， 使感染及各種并發(fā)癥更加難于預防和控制， 對治療極為不利。因此，營養(yǎng)治療自始自終都是整個燒傷臨床過程中 的重要治療措施之一。 絕不能忽視， 小兒與老人燒傷， 營養(yǎng)尤其重要。 三、病例分析題： 女性，28 歲，體重 50kg，因燒傷入院。燒傷面積 60%，可見焦痂， 創(chuàng)面無水皰，蠟白；感覺消失；皮溫低，并有嚴重呼吸道燒傷。入院 時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓 ，血紅蛋白 尿 。 實 驗 室 檢 查 ： pH ， ， (55mmHg)，PaO250mmHg，K+，Na+135mmol/L， Cl101mmol/L。問：①目前醫(yī)療診斷是什么？②列舉三個主要護理診 斷。③主要護理措施是什么？ 答題思路： 1． 根據(jù)燒傷嚴重性分度來進行醫(yī)療診斷。 輕度燒傷？中度燒傷？ 重度燒傷？特重燒傷？ 2．根據(jù)護理診斷標準，結(jié)合本病例中病人的臨床表現(xiàn)和實驗室 檢查結(jié)果，做出具體的護理診斷并寫出其中三個。皮膚完整性受損？ 氣體交換受損？體液不足？ 營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）？自我形 象紊亂？潛在并發(fā)癥（有休克危險、有感染危險、有窒息危險）？ 3．根據(jù)病人病情和病人存在的護理問題，列出主要的護理措施。 男性，36 歲，體重 60 kg，不慎被蒸氣噴傷面部、前胸腹部和雙 上臂； 面部紅斑、疼痛、無水泡，其余部位劇痛，有大水泡。問： ①問燙傷總面積？②深度？③燙傷后第一個 24 小時應補丟失液量是 多少？ 答題思路： 1．根據(jù)中國新九分法計算燙傷總面積，注意Ⅰ度燒傷不計入燒 傷總面積。 2．根據(jù)三度四分法估計深度。 3．根據(jù)成人第一個 24 小時補丟失液的計算公式進行計算。 計算公式：燒傷面積（％）體重（kg） 。1．舉例說明護理診斷與合作性問題的區(qū)別。本題主要考查的是護理診斷與合作性問題的區(qū)別。護理診斷是護士使用的名詞，用于說明個體或群體對健康問題的現(xiàn)存的或潛在的反應，以指導護理。護理診斷側(cè)重于對患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應做出判斷。如腦出血是醫(yī)療診斷，醫(yī)生關(guān)心的是腦出血的進一步治療，而護士關(guān)心的是患者患腦出血后的反應，相應的護理診斷則可能是“身體移動障礙”、和“皮膚完整性受損的危險”。再如，患者起床時忽覺頭暈，對此醫(yī)生的工作重點在于尋找引起眩暈的原因，做出相應的醫(yī)療診斷，而護士更關(guān)心的是患者可能因眩暈導致受傷，因而提出“有受傷的危險”這一護理診斷。合作性問題是需要護士通過觀察和監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)的某些疾病過程中的并發(fā)癥，護士以執(zhí)行醫(yī)囑和采取護理措施減少其發(fā)生的方式處理合作性問題。如長期臥床導致皮膚受壓，“有皮膚完整性受損的危險”。只有那些護士不能預防和獨立處理的才是合作性問題，如急性廣泛前壁心肌梗死的患者于發(fā)病后24h內(nèi)最易出現(xiàn)較為嚴重的心律失常，如頻發(fā)期前收縮、室性心動過速，甚至室顫，由于護士無法通過護理措施預防心律失常并發(fā)癥的發(fā)生，此時應提出“潛在并發(fā)癥：心律失常”這一護理診斷。護士的主要作用是通過連續(xù)心電監(jiān)測以期極早發(fā)現(xiàn)嚴重心律失常的發(fā)生。注意：需要說明的是，并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題。如果是護士通過護理措施可預防和處理的，為護理診斷。2．長期慢性咳嗽、咳痰可對機體造成哪些不良影響？本題主要考查的是咳嗽是一種保護性反射動作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進入呼吸道的異物，可借咳嗽反射排出體外?？忍凳墙柚人詫⒑粑纼?nèi)過多的分泌物排出口腔外的動作。長期劇烈、頻繁咳嗽可致呼吸肌疲勞、酸痛，使患者不敢有效咳嗽和咳痰，并可致頭痛、失眠，或因食欲減退、機體能量消耗增加引起明顯消瘦。劇烈咳嗽可因臟層胸膜破裂發(fā)生自發(fā)性氣胸，或因呼吸道粘膜上皮受損產(chǎn)生咯血，也可使胸、腹部手術(shù)傷口裂開，骨質(zhì)疏松者可因劇烈咳嗽導致肋骨骨折。不能有效咳痰者，痰液潴留可誘發(fā)或加重肺部感染，并使通氣與換氣功能受損。注意：對于臨床上長期慢性咳嗽、咳痰應給予足夠的重視，避免感染的發(fā)生。3．簡述不同部位消化道出血的血便。本題主要考查的是不同部位消化道出血的血便的特點，一般分為上消化道出血和下消化道出血，而且要根據(jù)出血量的多少而定。（1）上消化道或小腸出血，糞便可為血液與糞便完全混合或全為血液。（出血量小，通常是黑大便；出血量大，才可能是糞便完全混合；全為血液的罕見。）（2）結(jié)腸出血，糞便與血液糞可為部分混合或完全混合。（3）直腸、肛門或肛管出血，血色鮮紅附于糞便表面，或為便后有鮮血滴出。（常見痔瘡、肛裂等疾?。?．例舉3個與水腫有關(guān)的護理診斷及其相關(guān)因素？本題主要考查的是水腫有關(guān)的護理診斷及其相關(guān)因素，水腫者除上述不同病因的臨床表現(xiàn)特點外，無論是隱性或顯性水腫，均可因體內(nèi)液體潴留出現(xiàn)體重增加，常伴尿量減少?；颊呖梢蛐呐K前負荷增加，脈搏增快，血壓升高，甚至可發(fā)生急性肺水腫。護理診斷：（1）體液過多：水腫與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)等。（2）皮膚完整性受損／有皮膚完整性受損的危險：與水腫所致組織細胞營養(yǎng)不良有關(guān)。（3）活動無耐力：與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。注意：中至大量胸水或大量腹水者多取強迫半坐臥位，并可因呼吸困難使活動和運動能力減退。長期持續(xù)水腫引起水腫區(qū)組織、細胞營養(yǎng)不良，對感染的抵抗力下降，易發(fā)生皮膚潰瘍和繼發(fā)感染，且傷口不易修復。外科護理學形成性考核作業(yè)2參考答案一、簡答題：簡述避免或減輕乳腺癌病人患側(cè)上肢水腫的方法。答：(1)保護患側(cè)上肢：避免皮膚曬傷和其他損傷。不用患側(cè)上肢搬動或提拉過重的物品（2）避孕：術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌的復發(fā)。（3）綜合治療：遵醫(yī)囑堅持放療、化療，定期去醫(yī)院復查。（4）堅持乳房自我檢查：①站在鏡前觀察乳房②平臥或側(cè)臥觸摸乳房③檢查乳頭及腋下。 簡述乳腺癌病人患側(cè)上肢功能鍛煉的方法。答：護理措施：①護士態(tài)度熱情、和藹，以熟練的技術(shù)獲得病人的信賴。②適當?shù)闹v解乳癌治療的有關(guān)知識，說明手術(shù)治療的必要性，特別是我國在乳癌治療中取得的成就，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③邀請乳癌手術(shù)成功的病人，介紹配合治療的經(jīng)驗。④適當使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥。⑤取得家屬和親友的支持。病人出院前健康指導：①關(guān)于上肢功能鍛煉方面，術(shù)后24h鼓勵病人做腕部、肘部的屈曲和延伸運動，但避免外展上臂；48h可下床，但肩關(guān)節(jié)制動；術(shù)后1周開始作肩部運動；術(shù)后10~12天鼓勵病人用術(shù)側(cè)手進行自我照顧，并開始進行肩關(guān)節(jié)全方位活動，如爬墻運動、舉杠運動、滑繩運動。②防止復發(fā)方面，按醫(yī)囑要求進行放療或化療，5年內(nèi)避免妊娠，經(jīng)常查乳房。 簡述急性腹膜炎病人術(shù)前的護理措施。答：（1）術(shù)后3天內(nèi)護理要點：①硬膜外麻醉后護理，平臥，血壓平穩(wěn)后，取半臥位；②術(shù)后當天禁食，做好輸液護理；第2天進流質(zhì)；③鼓勵病人早期下床活動；④觀察和預防并發(fā)癥。（2）術(shù)后第6天病人并發(fā)盆腔膿腫。二、病例分析題：女性， 33歲，因甲狀腺功能亢進入院。查體溫T36. 6176。C， P110次/分， R19次/分， BP125/75mmHg，甲狀腺n176。腫大。病人身 高165cm，體重45Kg，近3個月來體重下降5kg，快步行走200米后 即有心慌、氣短和出汗。病人行甲狀腺大部切除手術(shù)后第一天，突然出現(xiàn)體溫39. 2176。C，脈搏132次/分，寒戰(zhàn)、大汗、煩躁和嘔吐等 表現(xiàn)。問:①列出該病人術(shù)前存在的兩個主要的護理診斷/問題。② 該病人術(shù)后可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥?主要處理措施有哪些?預防的 關(guān)鍵是什么? 答：甲狀腺激素對心血管有以下幾方面的作用：①增加心肌的耗氧量。②增強心肌的收縮力。③增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。④外周組織耗氧增加，血管阻力減少。 甲亢時超生理量的甲狀腺激素長期作用于心臟，使心臟的負擔加重，從而可能引起心臟病。甲亢性心臟病的主要類型有：①心律失常型：以心房纖顫最為多見，其次為房性早搏。②心力衰竭型：表現(xiàn)為全心衰竭，以右心衰竭為主，故患者有心動過速、下肢浮腫、肝脾腫大、呼吸困難等。③心肌病類型：表現(xiàn)為心肌擴大，往往是全心擴大，早期心功能正常，后期可能發(fā)生心力衰竭。甲亢性心臟病主要見于甲亢病程較長、年齡較大的患者。 女性， 40歲，原發(fā)性甲亢2年，人院前1個月基礎(chǔ)代謝率+ 40% ，性情急躁，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體較大。局麻下行甲狀腺大部 分切除術(shù)后6小時，病人煩躁不安，呼吸困難，發(fā)主