【正文】 甘，脈搏102次/ 分口問:病人現(xiàn)在出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥?可能的原因?應(yīng)如何處理?答：值得提醒的是，診斷甲亢性以及病須注意除外其它原因的心臟病，如高血壓性心臟病、冠心病、心肌炎等。如果患甲亢之前無心臟病史，患甲亢后出現(xiàn)心臟病，應(yīng)考慮為甲亢性心臟病。如果患甲亢前已明確有心臟病，患甲亢后心臟病表現(xiàn)加重，則考慮其它心臟病。如果患甲亢前已明確有心臟病，患甲亢后心臟病表現(xiàn)加重，則考慮其它心臟病的可能性大，甲亢可能只是加重原有心臟病的一個(gè)因素。男性， 65歲，慢性便秘多年。近半年來發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)陰囊部 位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大，囑病人 咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽， 腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外廟，擬行廟成形術(shù)。問:為避免術(shù)后復(fù)發(fā)該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的措施是什么?該病人行茄修補(bǔ)術(shù)后的護(hù) 理措施是什么?答：中醫(yī)甲亢病?？茖＜医M提出：甲亢之病，虛實(shí)挾雜，本虛而標(biāo)實(shí)；本虛為肝、腎、脾三臟不足；標(biāo)實(shí)為肝郁，心火及痰凝。肝氣不舒，郁而化火，煉液成痰，凝結(jié)而為腫塊，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)常見抽搐心慌、胸悶、失眠、消瘦乏力或有腹瀉、水腫等。故臨床治療宜標(biāo)本兼顧，以調(diào)補(bǔ)肝、腎為關(guān)鍵，同時(shí)采用舒肝理氣、化痰散結(jié)、健脾養(yǎng)心等法。一般患者用藥一個(gè)療程后TT4數(shù)值恢復(fù)正常，成功地解除了甲亢所致的粗脖、突眼，使急躁、易怒、怕熱等癥狀全部消失。外科護(hù)理學(xué)形成性考核作業(yè)3參考答案一、名詞解釋：血運(yùn)性腸梗阻：是由于腸系膜動(dòng)靜脈血管阻塞(栓塞或血栓形成)導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙發(fā)生腸麻痹性腸梗阻,屬于絞窄性腸梗阻的范疇,但其后果較一般的絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重,臨床較少見,%―%。膽絞痛：屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“腹痛”范疇。是膽結(jié)石、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽道蛔蟲癥和急性梗阻性化膿性膽管炎等病中的一個(gè)重要癥狀。夏柯三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱，黃疸是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)感染的典型表現(xiàn)，合稱夏柯三聯(lián)癥。急性梗阻性化膿性膽管炎：主要是由于膽管突然受阻和嚴(yán)重的膽道感染所引起，膽結(jié)石是引起膽管阻塞的主要原因，膽管里的結(jié)石平時(shí)可不阻塞膽管，但結(jié)石有時(shí)會(huì)因位置改變突然堵在膽管的某一部位，如膽總管的下端，便會(huì)造成膽管的急性阻塞。膽道蛔蟲在我國(guó)某些地區(qū)，特別是農(nóng)村還相當(dāng)常見，是造成膽管突然阻塞的重要原因之一。二、簡(jiǎn)答題：列舉腸梗阻的病因和分類。答：腸梗阻大致可分為機(jī)械性(器質(zhì)性)和動(dòng)力性(功能性)兩大類。 1．機(jī)械性腸梗阻是由于腸道內(nèi)或腸道外器質(zhì)性病變而引起腸管堵塞。病因可以是先天性發(fā)育畸形如腸閉鎖、腸狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、疝氣嵌頓等。后天的原因有腸套疊，蛔蟲團(tuán)堵塞、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤壓迫、炎癥或手術(shù)后腸粘連等。 。常見于各種重癥肺炎、敗血癥、腸炎所致的中毒性腸麻痹或低血鉀引起的麻痹性腸梗阻?；蚴且蚰c道神經(jīng)發(fā)育不正常引起的先天生巨結(jié)腸、幽門肥厚性梗阻等。簡(jiǎn)述腸梗阻病人胃腸減壓的護(hù)理要點(diǎn)。答：禁食水，胃腸減壓以減輕腹脹。體位選半臥位，以減輕對(duì)膈肌的壓迫。嚴(yán)密觀察病情變化，若病情加重。應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生，及時(shí)手術(shù)治療。簡(jiǎn)述結(jié)腸造口的護(hù)理要點(diǎn)。答：①心理護(hù)理。②避免易產(chǎn)氣、刺激性的食物。③避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)。④定期擴(kuò)張?jiān)炜凇? 簡(jiǎn)述Miles術(shù)后會(huì)陰部傷口的護(hù)理。答：（1）造口位置應(yīng)使病人自已能看清楚，便于自己護(hù)理。（2）在左腹直肌處臍旁平面，這是最常用的部位，優(yōu)點(diǎn)是可以預(yù)防造口旁疝。（3）臍上，適于坐輪椅和橫結(jié)腸造口者（國(guó)內(nèi)有人主張?jiān)谀毧淄庾鲈炜冢?。?）造口部位應(yīng)避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤(rùn)區(qū)、腰帶處及骨髂突起處，應(yīng)利于裝載造口器材，因此，病人應(yīng)有平臥、站立及彎腰等姿式下造口部位，看對(duì)造口護(hù)理有無影響，然后用甲紫在造口處做好標(biāo)記，并記錄在病歷上。 列舉肝葉切除病人術(shù)前后護(hù)理中與預(yù)防肝性腦病相關(guān)的措施。答：術(shù)后平臥24 h，同時(shí)避免腹部用力。以后改半臥位利于引流。術(shù)后3～4天予以霧化吸入稀釋痰液，每日3次。1周內(nèi)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。鼓勵(lì)患者深呼吸并經(jīng)常變動(dòng)體位，保持呼吸道通暢防止肺部感染。 列舉下肢靜脈曲張病人使用彈力襪或彈力繃帶時(shí)的注意事項(xiàng)。答：正確使用彈力襪，選擇適合患者的型號(hào)及壓力。穿時(shí)必須保證彈力襪平直無皺折，短筒襪應(yīng)在膝下一寸處結(jié)束，長(zhǎng)筒襪應(yīng)在腹股溝下一寸處結(jié)束。彈力襪清洗時(shí)冷水和中性肥皂，輕柔搓洗，不能烘烤或在陽光下暴曬，以防影響使用壽命。一、病例分析題：男性， 20歲， 1周前元明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴間斷惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。入院前3天起，疼痛加重，嘔吐次數(shù)增加， 伴少量排氣排便，查體: 39。139。36. 8OC，因4次/分， R20次/分， BP90/ 60mmHg，皮膚粘膜干燥，眼窩凹陷，中等程度腹脹，全腹輕壓痛， 無固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性，腹部X線平片可見小腸多個(gè)氣液平面?；颊咴?年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。 診斷為粘連性腸梗阻。問:目前的治療原則是什么?列出兩個(gè)主要飛理診斷y莊要護(hù)理措施有哪些? 答：治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對(duì)單純性腸梗阻，不完全性梗阻。特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。中藥治療可用復(fù)方大承氣湯，癥狀體征輕者用生植物油或理氣寬腸湯。也可配合針刺足三里。如手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為單純性腸梗阻，而且這種新形成的粘連，日后可部分或全部吸收，非手術(shù)治療效果常較滿意。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。 急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史，以往有慢性腸梗阻癥狀和多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻；長(zhǎng)期無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，即應(yīng)考慮是粘連帶等引起的絞窄性腸梗阻。 手術(shù)后近期發(fā)生的粘連性腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)相鑒別，后者多發(fā)生在手術(shù)后3—4日，當(dāng)自肛門排氣排便后，癥狀便自行消失。女性， 55歲，突發(fā)上腹痛6小時(shí)，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。 既往Y膽總管結(jié)石2年。體檢:一般情況差， 39。139。39. 8176。C， P126次/ 分， R24次/分， BP 10. 6/8. 0 kPa，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，心肺 (一) ，腹軟，右上腹壓痛( + ) ，反跳痛( + ) ，肌緊張( + ) ， Murphy征( + ) ，腸鳴音弱。問:醫(yī)療診斷是什么?目前治療原則是什么?護(hù)理要點(diǎn)有哪些? 答：膽總管結(jié)石的治療方案較多，傳統(tǒng)的滾石、碎石、排石療效不好并發(fā)癥較高，開腹膽總管探查取石由于創(chuàng)傷小，應(yīng)采用十二指腸鏡(經(jīng)口)取石治療。它有許多優(yōu)點(diǎn)： (1)不需要全身麻醉，尤其對(duì)于高齡、有手術(shù)禁忌癥者更為適合。 (2)不開腹，創(chuàng)傷小，痛苦小。 (3)治療過程快(2030分鐘即可完成)，住院時(shí)間短(35天)。 (4)治愈率高，并發(fā)癥小，90%左右的病人可以經(jīng)過內(nèi)鏡治愈。 如果病人既有膽囊結(jié)石又有膽總管結(jié)石，可以先采取上述方法(經(jīng)內(nèi)鏡取凈膽總管中結(jié)石)，再采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(“打眼”)切除膽囊，徹底治愈疾病。整個(gè)治療過程住院時(shí)間78天，治愈率在90%以下。 如果十二指腸鏡取石失敗，我們采取腹腔鏡膽總管探查(即“打眼”的方法)，一次性手術(shù)治愈疾病，成功率在95%以上。它較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性，也標(biāo)起著手術(shù)技術(shù)的成熟。 階梯性采用上述方案，使膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療總成功率99%以上，從而就避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)給病人造成的痛苦，達(dá)到了最佳的治療效果，并且明顯縮短了住院時(shí)間。女性， 27歲，教師，婚后1年，因大便次數(shù)增多，月工門墜脹感，血便、服血便2年，到醫(yī)院就診，直腸指診:距且工緣4cm觸及一環(huán)行腫物，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，推指指套有染血。病理檢查:直腸低分化腺癌。問:可能選擇的手術(shù)方式?為什么?術(shù)前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備?答：對(duì)于腸癌肝轉(zhuǎn)移，聽你的意思醫(yī)生讓你開刀，說明轉(zhuǎn)移在肝上的只是局限在一葉上，而不是整個(gè)肝彌漫性轉(zhuǎn)移。所以還是手術(shù)。如不及時(shí)手術(shù)，疾病發(fā)展下去一定會(huì)出現(xiàn)腸梗阻，到時(shí)急診手術(shù)反而沒有現(xiàn)在調(diào)理好再手術(shù)好。關(guān)于直腸癌手術(shù)是否保肛則需要看腫瘤距離肛門的距離而定。但是聽你說的已經(jīng)影響到小便很有可能要永久性造漏了，也就是人工肛門。手術(shù)后的化療也是必須的，包括全身的及肝臟局部的。所以建議你及時(shí)手術(shù)！外科護(hù)理學(xué)形成性考核作業(yè)4參考答案一、名詞解釋：反常呼吸運(yùn)動(dòng)：是一種病理的呼吸運(yùn)動(dòng)，是胸部外傷后至胸部多發(fā)肋骨骨折，胸部軟化所致，正常人在吸氣時(shí)胸廓抬起，呼氣時(shí)胸壁下降；反常呼吸運(yùn)動(dòng)正好相反，在吸氣時(shí)胸廓下降，呼氣時(shí)胸壁抬起。中間清醒期：腦挫傷當(dāng)時(shí)即刻昏迷是由于腦震蕩引起,后患者逐漸清醒,即所說的中間清醒期,后由于腦挫傷,顱內(nèi)出血,顱內(nèi)壓增高可再次引起患者昏迷。TUR綜合癥：是用高頻電經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。具有侵襲性小，出血少及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。脊髓震蕩：指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。二、簡(jiǎn)答題：簡(jiǎn)述食管癌術(shù)后病人的飲食護(hù)理。答：食管癌病人術(shù)后需禁飲食，一般3～4天后，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管，第五天可進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。以水為主，每次50毫升，每2小時(shí)一次。第六天進(jìn)流質(zhì)飲食，以米汁為主，每3小時(shí)一次，每次100毫升。第七天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200毫升。每4小時(shí)一次。一般于術(shù)后第十二天進(jìn)半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化的食物為主。食管癌病人手術(shù)后飲食應(yīng)循序漸進(jìn)、少量多餐，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。 列舉減輕肺葉切除病人術(shù)后疼痛的方法。答：疼痛是一種復(fù)雜現(xiàn)象，它是由身體、社會(huì)和心理因素相互作用形成的“總體疼痛”的感覺。肺癌病人心理脆弱，加上手術(shù)本身刀口大，易產(chǎn)生對(duì)術(shù)后疼痛的不安和恐懼。可通過藥物和非藥物的方法，按生理－心理－社會(huì)文化統(tǒng)一整體的方式給這類病人實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，以減輕或者完全緩解疼痛，從而提高病人的生活質(zhì)量。 簡(jiǎn)述尿路結(jié)石的主要預(yù)防措施。答：①養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣：多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水或磁化水2000毫升以上，對(duì)預(yù)防結(jié)石有一定意義。②解除尿路梗阻因素：積極處理尿道狹窄、前列腺增生癥等，以解除尿路梗阻。 ③積極治療尿路感染 ④長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)鼓勵(lì)及幫助其多活動(dòng)，借以減少骨質(zhì)脫鈣，增進(jìn)尿流暢通。⑤調(diào)節(jié)尿液酸堿度：根據(jù)尿石成分，調(diào)節(jié)尿液酸堿度，可預(yù)防尿石復(fù)發(fā)，如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。⑥防治代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)者應(yīng)行手術(shù)治療。⑦飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防。 顱中窩骨折出現(xiàn)腦脊液鼻漏病人的護(hù)理要點(diǎn)。答：①保持外耳道、鼻腔和口腔清潔。②估計(jì)腦脊液外漏量。③避免顱內(nèi)壓驟然開降。④嚴(yán)禁不腦脊液鼻漏者從鼻腔吸痰、或放置胃管，禁止耳、鼻滴藥，沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。⑤密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。⑥根據(jù)醫(yī)屬預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)類毒素。 列舉腰椎間盤突出癥病人保守治療期間進(jìn)行腰背肌功能鍛煉的目的和方法。答：鍛煉時(shí)可以俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開床面，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后也離開床面，持續(xù)3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒為一個(gè)周期，這種方法俗稱“燕飛”或“小燕飛”；對(duì)于腰肌力量較弱或者肥胖的人士來說，上述方法比較費(fèi)力，可以采用“五點(diǎn)支撐”的方法鍛煉，仰臥在床上，去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這五點(diǎn)支撐起整個(gè)身體的重量，持續(xù)3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒為一個(gè)周期。大家可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇適合自己的方法進(jìn)行鍛煉。列舉可能導(dǎo)致頸椎前路手術(shù)病人術(shù)后呼吸困難的原因及護(hù)理要點(diǎn)。答：頸椎后路手術(shù)后，傷口內(nèi)會(huì)放置塑料引流管，以引流出傷口內(nèi)繼續(xù)緩慢滲出的血液，防止在傷口內(nèi)的積存。如果引流不暢，可能會(huì)導(dǎo)致傷口內(nèi)積血，容易繼發(fā)感染，嚴(yán)重積血形成的血腫還可能壓迫已經(jīng)減壓以后的脊髓。使手術(shù)后本來癥狀已經(jīng)有了明顯的減輕，在血腫壓迫后癥狀可以再逐漸加重，甚至超過手術(shù)前的嚴(yán)重程度，有些可能出現(xiàn)四肢完全性癱瘓。在這種情況下就必須再次緊急手術(shù)，清除血腫，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，措施得當(dāng)，絕大部分病人可以獲得良好的效果。但是再次手術(shù)，增加病人的痛苦；特別是緊急手術(shù)，手術(shù)前的各種準(zhǔn)備措施可能不如普通手術(shù)那樣充分，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。如果延誤手術(shù)的時(shí)機(jī)，病人可能殘留難以恢復(fù)的脊髓功能障礙，也就是說新出現(xiàn)的四肢癱瘓可能難以恢復(fù)。這種情況往往在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)后次曰容易見到，因此，在醫(yī)生拔除病人的傷口引流管之前，保持引流管的通暢非常重要。這一點(diǎn)醫(yī)生護(hù)士會(huì)向病人交待，他們也會(huì)及時(shí)觀察。不過病人及家屬的積極配合也十分重要，應(yīng)當(dāng)注意臥床翻身時(shí)不要讓身體壓著引流管，或使引流管扭曲，導(dǎo)致引流不暢，同時(shí)如果發(fā)現(xiàn)手術(shù)后病人四肢麻木無力的癥狀逐漸加重，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士，以便能夠盡早處理。三、病例分析題：男性， 78歲，摔傷后4小時(shí)，右側(cè)額部著地，進(jìn)行性意識(shí) 障礙加重1小時(shí)，肢體無自主活動(dòng)。查體:右側(cè)幢孔6 mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)3 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。脈搏120次/分，呼吸20次/ 分，血壓150/70 mmHg，體溫37. 2 39。t 0意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，壓 眶上神經(jīng)元反應(yīng)，雙側(cè)臆反射可對(duì)稱引出，左側(cè)巴氏征( + ) ，右側(cè) 巴氏征(一九輔助檢查:頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。問:①病人目前意識(shí)狀態(tài)如何?②目前是否存在需要 緊急處理的問題?為什么?如何處理？答：男性，35歲。胸部外傷致右側(cè)第5脅骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)鉗，出冷汗。體檢: R24次/分， PI∞次/分， BPI0. 6/SkPa (SO/60mmHg)，氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿，叩 診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。急診醫(yī)師立即給予胸腔閉式引流。問: