【正文】 精神病理學(xué) 馬永春 精神病理學(xué)（ psychopathology）： 異常的精神活動通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等表現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。 研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)理的學(xué)科稱為精神障礙的癥狀學(xué)，又稱 精神病理學(xué) 。 精神病理學(xué)的重要性 ? 人的精神活動是一個復(fù)雜的、相互聯(lián)系又相互制約的過程。許多精神障礙至今病因未明，尚缺乏有效的診斷性生物學(xué)指標(biāo)。臨床的診斷主要是通過病史和精神檢查，發(fā)現(xiàn)精神癥狀，進(jìn)行綜合分析和判斷而得出。因此，精神障礙的癥狀學(xué)是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，掌握精神癥狀在臨床工作中具有非常重要的意義。 如何進(jìn)行精神檢查 ? 精神癥狀一般并不是隨時隨地都表現(xiàn)出來的，因此必須進(jìn)行仔細(xì)的觀察和反復(fù)檢查。精神檢查的方法主要是 交談和觀察 ，能否發(fā)現(xiàn)患者的精神癥狀，特別是某些隱蔽的癥狀常取決于醫(yī)患關(guān)系及檢查技巧，根據(jù)短暫、片面觀察所作出的結(jié)論，很容易漏診和誤診。 ? 縱向比較，即與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯。 ? 橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超出了一般限度。 ? 應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進(jìn)行具體分析和判斷。在觀察精神癥狀時，不但要觀察精神癥狀是否存在，而且要觀察其出現(xiàn)頻度、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度。 如何進(jìn)行精神檢查 精神障礙檢查中的注意事項(xiàng) ? 是否存在精神癥狀 ? 癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度 ? 癥狀之間的關(guān)系、癥狀的鑒別、減少誤診 ? 探討癥狀的原因 精神癥狀具有以下特點(diǎn)： ? 癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制； ? 癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失； ? 癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱； ? 癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害。 常見精神癥狀 一、感知覺障礙 二、思維障礙 三、情感障礙 四、意志和行為障礙 五、自知力 感知覺障礙 感知覺障礙 ? 感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等。 ? 知覺：是一種事物的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體印象。 ? 正常情況下感知覺與外界客觀事物相一致。 ? 感覺障礙：多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和癔病。 感覺障礙 ? 感覺過敏（ hyperesthesia） 是對外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增高，如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳，輕微的觸摸皮膚感到疼痛難忍等。多見于神經(jīng)癥、更年期綜合癥等。 感覺障礙 ? 感覺減退（ hypoesthesia） 是對外界一般刺激的感受性減低，感覺閾值增高，患者對強(qiáng)烈的刺激感覺輕微或完全不能感知（后者稱為感覺缺失， anesthesia）。見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙。感覺缺失見于癔癥，稱轉(zhuǎn)換性癥狀（ conversion symptoms），如失明、失聰?shù)取? 感覺障礙 ? 內(nèi)感性不適（體感異常， senestopathia） 是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒有明確的局部定位，可繼發(fā)疑病觀念。多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙。 知覺障礙 —— 錯覺 （ illusion） ? 指對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張和期待等心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗(yàn)證后可以認(rèn)識糾正。臨床上多見錯聽和錯視。 ? 病理性錯覺：意識障礙時出現(xiàn)，有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。如把輸液瓶標(biāo)簽上的一條黑線看成一條蜈蚣在爬動。 知覺障礙 —— 幻覺 （ hallucination） ? 在沒有客觀刺激作用于感覺器官的情況下出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)； ? 幻覺是臨床上最常見而且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。 ?幻聽 (auditory hallucination) ?幻視 （ visual hallucination） ?幻嗅 （ olfactory hallucination） ?幻味 （ gustatory hallucination） ?幻觸 （ tactile hallucination） 知覺障礙 —— 幻覺 （ hallucination） 幻聽 ? 最常見，患者可聽到單調(diào)或復(fù)雜的聲音。 ? 非言語性幻聽 ：屬原始性幻聽。如機(jī)器轟鳴聲、流水聲、鳥叫聲，多見于腦部局灶性病變。 ? 言語性幻聽：最多見，常具有診斷意義。內(nèi)容通常是對患者的命令、贊揚(yáng)、辱罵和斥責(zé)，因此患者常為之苦惱和不安，并產(chǎn)生拒食、自傷或傷人行為。 ? 有時“聲音”把患者作為第三者，內(nèi)容是議論患者。幻聽常影響患者的思維、情感和行為，如側(cè)耳傾聽，甚至與幻聽對話，破口大罵，也可能出現(xiàn)自殺以及沖動毀物傷人行為。 ? 爭論性幻聽、評論性幻聽、命令性幻聽是診斷精神分裂癥的重要癥狀 幻聽 ? 爭論性幻聽 如兩個聲音議論患者的好壞。 ? 評論性幻聽 評論患者的行為。如一位 50多歲的女患者出門買菜，有聲音講“大破鞋又出門了”，患者聽后十分氣憤，掉頭回家，聲音馬上又說“裝洋蒜”。 ? 命令性幻聽 如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名，聲音告訴患者“別說你的真名” （功能性幻聽），患者就隨口編了一個假名。 ? 思維鳴響 患者的思想被自己的聲音讀了出來。 幻聽 幻視和幻味 ? 幻視：也比較常見。內(nèi)容也十分多樣，從單調(diào)的光、色、各種形象到人物、景象、場面等。在意識障礙時，幻視多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，多見于軀體疾病伴發(fā)的譫妄狀態(tài)。 ? 幻味：特殊的怪味。常繼發(fā)于被害妄想，主要見于精神分裂癥。 幻嗅 ? 幻嗅：患者聞到一些難聞的氣味。如腐敗的尸體氣味、化學(xué)物品燒焦味、藥物的味道等，往往引起患者不愉快的情緒體驗(yàn)、常有其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如患者堅(jiān)信他聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了被害妄想，可表現(xiàn)味捏鼻動作或拒食，可見于精神分裂癥， 單一出現(xiàn)的幻嗅，需要考慮顳葉癲癇或顳葉器質(zhì)性損害。 幻觸 ? 幻觸：又稱皮膚與粘膜幻覺?；颊吒械狡つw或粘膜上有某種異常的感覺。如 患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺，蟲爬感、針刺感、性接觸感等，見于精神分裂癥或器質(zhì)性精神障礙。 內(nèi)臟性幻覺 ? 內(nèi)臟性幻覺：患者對軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種 異常知覺體驗(yàn) 。如感到腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂、心臟穿孔、腹腔內(nèi)有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想或被害妄想伴隨出現(xiàn)，多見于精神分裂癥、抑郁癥。 按幻覺體驗(yàn)的來源分類 ? 真性幻覺：幻覺形象鮮明，存在于 外部客觀空間，是通過感覺器官獲得的。患者常敘述這是他親眼所見，親耳所聞。因而患者常常堅(jiān)信不疑。多見于精神分裂癥、抑郁癥。 ? 假性幻覺：幻覺形象不鮮明，產(chǎn)生于患者的 主觀空間 ，如腦內(nèi)體內(nèi)?；糜X不是通過感覺器官獲得。如聽到肚子里有說話聲，看到腦子里有個人。但常堅(jiān)信不疑。也多見于精神分裂癥、抑郁癥。 按幻覺產(chǎn)生的條件分類 ? 功能性幻覺：伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。正常知覺與幻覺并存。常見功能性幻聽。如患者聽到腳步聲的同時聽到有人議論他的聲音。 前者現(xiàn)實(shí)存在，后者是幻覺 ，兩者同時被患者感知，互不融合。多見于精神分裂癥、心因性精神病等。 ? 反射性幻覺：當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn) 涉及另一感官的幻覺 。如患者聽到腳步聲的同時看到這個人站在他的面前。聽到廣播聲的同時就看到播音員的人像站在面前。見于精神分裂癥。 幾類特殊幻覺 ? 入睡前幻覺： 入睡前，患者閉上眼睛就能看到幻覺形象，多為幻視，如可見到各種動物、風(fēng)景等，與睡夢時的體驗(yàn)近似。 ? 心因性幻覺： 是在強(qiáng)烈的心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切關(guān)系，見于心因性精神障礙、癔癥等。 ? 思維化聲（讀心癥）： 患者思考時體驗(yàn)到自己的思想同時變成了聲音，自己和他人都能聽到。 注意鑒別 ? 精神分裂癥的幻覺體驗(yàn)可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動（鑒定案例）。 ? 器質(zhì)性疾病的幻聽多片斷、不系統(tǒng)、不具體，并有晝輕夜重的特點(diǎn)。 感知綜合障礙 ? 感知綜合障礙（ psychosensory disturbance） 指患者對客觀事物能感知，但對某些個別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯誤的感知，多見于癲癎。 感知綜合障礙 ?視物變形癥 ?空間知覺障礙 ?時間感知綜合障礙 ?非真實(shí)感 感知綜合障礙 視物變形癥： ? 視物顯大癥：如看到父親成了巨人。 ? 視物顯小癥：如一男性患者感到自己睡的床只有童床那么大，認(rèn)為容不下自己的身體而坐著睡覺。 空間知覺障礙 ： ? 感覺周圍事物的距離發(fā)生變化。如候車時汽車已駛進(jìn)站，患者感覺自己離汽車很遠(yuǎn)。 感知綜合障礙 ? 時間知覺障礙：對時間的快慢出現(xiàn)不正確的知覺體驗(yàn)。如感到時間在飛馳，似乎身處“時空隧道 ”之中，外界事物的變化異乎尋常的快；或感到時間凝固了，歲月不再流失，外界事物停滯不前。 ? 非真實(shí)感：患者感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生了變化，變得不真實(shí)，視物如隔一層帷幔，像是一個舞臺布景。對此患者有自知力。見于抑郁癥、 N癥和精神分裂癥。 思維障礙 思維 思維是人腦對客觀事物間接概括的反映，是人類認(rèn)識活動的最高形式。由感知所獲得的材料，經(jīng)過大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理，這個過程稱為思維。思維通過言語或文字來表達(dá)。 正常思維 特征 ? 目的性：思維指向一定的目的，解決一定的問題； ? 連貫性：思維過程中的概念市前后銜接、相互聯(lián)系； ? 邏輯性：思維符合思維邏輯規(guī)律，有一定邏輯性； ? 實(shí)踐性：通過客觀實(shí)踐檢驗(yàn)思維的正確性。（人與社會的進(jìn)步） 思維障礙 表現(xiàn)多種多樣，主要為思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。 思維 形式 障礙 ? 包括聯(lián)想障礙以及思維邏輯障礙。常見的癥狀如下 : 1． 思維奔逸 （ flight of thought） 2． 思維遲緩 （ inhibition of thought） 3． 思維貧乏 （ poverty of thought） 4． 思維散漫 （ looseness of thought） 5． 思維破裂 （ splitting of thought） 6． 病理性贅述 （ circumstantiality） 7． 思維中斷 （ blocking of thought） 思維 形式 障礙 8． 思維插入 和 強(qiáng)制性思維 9． 思維化聲 10． 思維擴(kuò)散 和 思維被廣播 11．象征性思維 12． 語詞新作 13． 邏輯倒錯性思維 14．強(qiáng)迫觀念 思維聯(lián)想過程的障礙 ? 思維奔逸：又稱觀念飄忽，指聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動。多見于躁狂癥。 ? 思維遲緩：即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少或困難。多見于抑郁癥。 思維聯(lián)想過程的障礙 ? 思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。自我體驗(yàn)?zāi)X子空洞無物。表現(xiàn)為沉默寡語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，回答簡單。嚴(yán)重者可以表現(xiàn)什么問題都回答不知道。見于精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙和精神發(fā)育遲滯。 ? 思維貧乏 +情感淡漠 +意志缺乏 思維聯(lián)想過程的障礙 ? 病理性贅述：思維過程中主體轉(zhuǎn)換帶有粘滯性，停留在某些枝節(jié)問題上抓不住主要環(huán)節(jié)為特征。 ? 表現(xiàn)講話啰嗦，講不到點(diǎn)子上。 ? 常見于器質(zhì)性精神障礙。 思維聯(lián)想連貫性方面 ? 思維散漫：也叫思維松弛。見于精神分裂癥早期，患者聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，對問題敘述不夠中肯，也不很切題，缺乏邏輯關(guān)系，交談困難。 ? 嚴(yán)重時思維破裂。 ? 思維破裂：也叫語詞雜拌。指概念之間聯(lián)想的斷裂。表現(xiàn)為患者的言語或書寫內(nèi)容有完整的句子，但各句含義互不相關(guān)，變成語句堆積，整段內(nèi)容令人不能理解。無法溝通交流。為精神分裂癥的特征性思維障礙。 如：“雞在叫，人生人生，我是張老爺，寶蓮燈 ……” 思維聯(lián)想連貫性方面 ? 思維不連貫：言語雜亂，語句片段，毫無主題可言。與思維破裂相似，但背景不同，它是在嚴(yán)重意識障礙情況下產(chǎn)生的。見于感染中毒，顱腦創(chuàng)傷所