【正文】 病毒性肝炎 攀枝花市第四人民醫(yī)院肝病中心 08122900905 王堂明 主任 醫(yī)師 ? 病毒性肝炎 （ viral hepatitis） 是由多種 肝炎病毒 引起的，以 肝臟損害 為主的一組 全身性傳染病 。 ? 臨床表現(xiàn)相似 ，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸， 無(wú)癥狀感染常見(jiàn) 。 ? 甲 型肝炎 ? 其他肝炎 ? 乙 型肝炎 ? 丙 型肝炎 ? 丁 型肝炎 ? 戊 型肝炎 肝炎的種類(lèi) ? 甲型和戊型 肝炎病毒主要引起 急性 感染，經(jīng) 糞－口 （消化道） 途徑傳播，有季節(jié)性 ，可引起暴發(fā)流行。 ? 乙、丙、丁 型肝炎常表現(xiàn)為 慢性 經(jīng)過(guò)，主要經(jīng) 血液、體液 傳播， 無(wú)季節(jié)性 ，多為散發(fā)，并 可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌 。 ? 消化道？呼吸道？接觸？蟲(chóng)媒？母嬰？ 病 原 學(xué) ? 證實(shí)的：甲、乙、丙、丁、戊五型 肝炎病毒（ “ 原發(fā) ” 嗜肝病毒） ? 未定論的：庚型（ HGV/GBVC）、輸血傳播病毒（ TTV）、 Sen病毒（ SENV）等等（未定型？） ? 繼發(fā) 可發(fā)生肝炎的：巨細(xì)胞病毒、 EB病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、黃熱病毒、冠狀病毒等（全身感染的一部分） HAV HBV HCV HDV HEV 發(fā)現(xiàn) 73年 Feiston 70年 Dane 89年 Chroo 77年 Rizzeetto 89年 Reyes 歸屬 嗜肝 RNA 病毒科 嗜肝 DNA病毒科 黃病毒科 衛(wèi)星病毒科 杯狀病毒 結(jié)構(gòu) 無(wú)包膜 球形核衣殼 （ 27～ 32nm） 包膜： HbsAg 核心： HBcAg、 HBeAg 、 DNA、 DNAP （ Dane顆粒 42/27nm） 包膜 核心 （ 55nm） 缺陷病毒 (依賴 HBsAg復(fù)制 ） （ 36nm） (同 HAV） (32～ 34nm) 基因組 (Kb) RNA （ ） 單股線狀正鏈 DNA （ ） 雙股環(huán)狀有缺口 負(fù)鏈上四個(gè) ORF 10個(gè)亞型 RNA （ ） 單股線狀正鏈 U T R 編碼區(qū)(S/NS)UTR 6 個(gè)基因型 ，準(zhǔn)種 RNA （ ） 單股環(huán)狀負(fù)鏈 RNA （ ） （ 同 H AV） 編 碼 區(qū)三個(gè) ORF 抗原 /抗體 1 3 1 1 1 五種肝炎病毒 ㈠ 甲型肝炎病毒 （ HAV） ? HAV是微小 RNA病毒 （ Picornavirus） 科的一員。 ? 1981年歸類(lèi)為腸道病毒屬 72型。 ? 最近歸入嗜肝 RNA病毒屬 （ Heparnavirus），HAV是該屬僅有的一個(gè)種。 ? HAV直徑 27~32nm，無(wú)包膜，球形，內(nèi)含單正股線狀 RNA。 ? 電鏡下可見(jiàn)空心和實(shí)心兩種顆粒存在 ? 實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆粒 ? 空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無(wú)核酸 HAV 圖 HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形， 20面體對(duì)稱 ? HAV只有 1個(gè)血清型和 1個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 。 有疫苗。 ? IgM型抗體 僅存在于起病后 8～ 12周（ 6個(gè)月 之內(nèi)，是 近期感染的標(biāo)志 。 無(wú)慢性肝炎 。 ? IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。 ? 100度 1分鐘滅活 。 ㈡ 乙型肝炎病毒 （ HBV） HBV是嗜肝 DNA病毒（ Hepadnavirus）科中正嗜肝 DNA病毒屬的一員。 100度 10分鐘滅活 。 ? 乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有 ３種顆粒 ： ? 小球形顆粒 ：直徑 15～ 25nm ? 管形顆粒 ：直徑 22nm、長(zhǎng) 50～ 230nm ? 大球形顆粒：直徑 42nm 大球形顆粒 管形顆粒 小球形顆粒 圖 HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染 120220 ? 大球形顆粒是完整的乙型肝炎病毒（ HBV） 顆粒 ，又稱 Dane顆粒 。 圖 HBV球型顆粒 圖 HBV三種顆粒模式圖 圖 Dane顆粒示意圖 Dane分為包膜與核心兩部分。 包膜：含 HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪 核心 ：含環(huán)狀雙股 DNA、 DNAP、 HBcAg 和 HBeAg，是 病毒復(fù)制的主體 。 ? HBV基因組又稱 HBV DNA ? 環(huán)狀部分雙股 DNA： 全長(zhǎng) 3182bp ? 長(zhǎng)的負(fù)鏈（ L） ： 分 S、 C、 P、 X區(qū) ? 短的正鏈（ S） 圖 HBV基因組結(jié)構(gòu) 基因結(jié)構(gòu)及編碼蛋白 基因組 (HBV DNA) 編碼蛋白 4個(gè) ORF(長(zhǎng)鏈 ) S區(qū) 前 S1 前 S1蛋白 (preS1) 前 S2 前 S2蛋白 (preS2) S HBsAg（小分子蛋白 /主蛋白） preS2+ HBsAg：中分子蛋白 preS1+preS2+ HBsAg：大分子蛋白 C區(qū) 前 C HBeAg C HBcAg P區(qū) 功能蛋白 (DNA聚合酶、 RNA酶 H等 ) X區(qū) X蛋白（ HBxAg:有反式激活作用；與 HCC 有關(guān)？） 抗原抗體系統(tǒng) HBsAg與抗 HBs （ 1） HBsAg：感染后最早 1～ 2周，最遲11～ 12周出現(xiàn)。急性自限性持續(xù) 1～ 6周，最長(zhǎng) 20周；無(wú)癥狀攜帶者和慢性患者持續(xù)多年甚至 終生 。 只有抗原性，無(wú)傳染性。 （ 2）抗 HBs（ HBsAb）： HBsAg陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)或不出現(xiàn)，升高 ↑→→ 下降 ↓ 。 唯一 保護(hù)性 抗體 。對(duì) HBV有免疫力？（ 乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染、接種乙肝疫苗 ） preS1和抗 preS1 （ 1） preS1：感染早期緊接 HBsAg出現(xiàn)。急性期陰轉(zhuǎn)提示病毒清除。陽(yáng)性是 HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，持續(xù)陽(yáng)性提示慢性化。 （ 2）抗 preS1：保護(hù)性抗體，感染早期可出現(xiàn)。 preS2和抗 preS2 （ 1） preS2： HBV復(fù)制的一項(xiàng)指標(biāo) （ 2）抗 preS2：保護(hù)性抗體，恢復(fù)早期出現(xiàn)。 前 S蛋白有很強(qiáng)的免疫原性。 HBcAg和抗 HBc （ 1） HBcAg：主要存在 Dane顆粒的核心，游離的極少（臨床不檢測(cè)）。主要存在于受染肝細(xì)胞核內(nèi)， 有很強(qiáng)免疫原性 。 （ 2） 抗 HBc： HBV感染幾乎可檢出 。 抗 HBcIgM:HBV感染后較早出現(xiàn)， 6個(gè)月陰轉(zhuǎn)； 陽(yáng)性提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作 。 抗 HBcIgG:出現(xiàn)遲（ 6個(gè)月后），持續(xù)多年甚至 終生 HBeAg和抗 HBe （ 1） HBeAg：一般僅見(jiàn)于 HBsAg陽(yáng)性血清，略晚于 HBsAg出現(xiàn)， 持續(xù)存在預(yù)示慢性化 。是重要的免疫耐受因子 ，大部分情況下其存在表示處于高感染低應(yīng)答期。 “ 大三陽(yáng) ” ? （ 2）抗 HBe： HBeAg消失抗 HBe出現(xiàn)稱為 e抗原血清轉(zhuǎn)換 （每年 10%），轉(zhuǎn)換過(guò)程提示機(jī)體由免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活（病變活動(dòng)）。 轉(zhuǎn)換后僅抗HBe陽(yáng)性（ HBV陰性）提示病毒復(fù)制靜止，傳染性降低；若抗 HBe陽(yáng)性（ HBV陽(yáng)性），肝炎活動(dòng)，稱 HBeAg陰性肝炎 。 “ 小三陽(yáng) ” ? HBsAg的抗原性較復(fù)雜： 有一個(gè)屬特異性的共同抗原決定族 “ a”和至少兩個(gè)亞型原決定族 “ d/y” 和“ w/r” ，據(jù)此將 HBsAg分為 10個(gè)亞型，其中兩個(gè)為混合亞型，主要是 adw、 adr、 ayw 、 ayr。 我國(guó)長(zhǎng)江以北 adr占優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)江以南 adr、 ayw占優(yōu)勢(shì)。 基因型及亞型在流行病學(xué)上有一定意義，且對(duì)抗病毒治療的方案確立（藥物選擇、療程）有參考價(jià)值。 HBV基因變異大多為沉默突變，無(wú)生物學(xué)意義。 S基因突變可引起 HBsAg亞型改變或 HBsAg陰性乙型肝炎。 前 C基因開(kāi)始編碼（含前 C基因和 C基因）的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)加工后分泌到細(xì)胞外的即為 HBeAg，C基因開(kāi)始編碼（僅含 C基因）的蛋白質(zhì)為 HBcAg。 前 C基因 1896位核苷酸最常發(fā)生變異，變異后導(dǎo)致蛋白表達(dá)中止，不能產(chǎn)生 HBeAg，形成HBeAg陰性的前 C區(qū)變異株。 前 C區(qū)及 C區(qū)啟動(dòng)子變異可引起 HBeAg陰性 /抗 HBe陽(yáng)性乙型肝炎， C區(qū)變異可引起 HBc陰性乙型肝炎。 P區(qū)變異可導(dǎo)致復(fù)制缺陷或復(fù)制水平改變。 分子生物學(xué)標(biāo)記 HBV DNA:存在于 Dane顆粒內(nèi)，是HBV復(fù)制和傳染的直接標(biāo)志 。定量檢測(cè)可用于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒治療效果等。 HBV DNA多聚酶（ HBV DNAP） :位于HBV核心部位，具有反轉(zhuǎn)錄活性，其活力是 HBV復(fù)制和傳染的指標(biāo)之一。 圖 HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期 圖 HBV DNA復(fù)制過(guò)程 1. HBV基因組正股延長(zhǎng)成環(huán)，共價(jià)閉合 2. 合成比基因組長(zhǎng)的前基因組 RNA（虛線） 3. 逆轉(zhuǎn)錄 4. 基因組 DNA變成雙股，再環(huán)化 圖 急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 圖 慢性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 ㈢ 丙型肝炎病毒 （ HCV） ? 曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。 ? 1989年?yáng)|京國(guó)際非甲非乙型肝炎會(huì)議正式命名為 HCV。 ? 1991年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將 HCV歸入黃病毒（ Flavivirus）科丙型肝炎病毒屬。 ? HCV在 血液中濃度極低 ，未能在電鏡下直接觀察到 HCV病毒顆粒，但可觀察到基本相似的 HCV病毒樣顆粒（ viruslike particles， VLPs）。 ? HCV VLPs： 55nm直徑的球形顆粒。 ? 包膜和表面突起 ? 核心部分： 33nm直徑， 核殼蛋白包被，內(nèi)含 單股正鏈 RNA基因組 圖 HCV示意圖 HCV基因組 ? 編碼區(qū) ? 核蛋白（ C）區(qū) ? 包膜蛋白（ E）區(qū) ? P7蛋白區(qū) ? 非結(jié)構(gòu)（ NS）區(qū) 分為 NS NS NS NS5等區(qū) NS4和 NS5都可分出 A、 B兩區(qū)。 ? 非編碼區(qū) ? 5′端非編碼區(qū)（ 5’ NCR） ? 3 ′端非編碼區(qū)（ 3’ NCR） 圖 HCV基因組結(jié)構(gòu)圖 編 碼 區(qū) ? 編碼區(qū) → 編碼多聚蛋白前體 → 裂解成各種病毒蛋白 ? C區(qū)結(jié)構(gòu)基因 → 編碼核殼蛋白 ? E E2區(qū) → 編碼包膜糖蛋白 ? NS2NS5區(qū) → 編碼功能蛋白 → 非結(jié)構(gòu)蛋白 結(jié)構(gòu)蛋白 非編碼區(qū) ? 5’ NCR ?是整個(gè)基因組中最為保守的區(qū)段 ?可作為 HCV基因診斷的靶位點(diǎn) ? 3’ NCR ?對(duì) HCV RNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋白的翻譯有重要功能 準(zhǔn)種（ quasispecies） ? 準(zhǔn)種 ，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此不同，但又密切相關(guān)。 ? HCV為單股正鏈 RNA病毒，在感染、復(fù)制的過(guò)程中可出現(xiàn)新的準(zhǔn)種。 Simmonds 命名系統(tǒng) ? 根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將 HCV分為若干個(gè)基因型和亞型 ?HCV分為 1～ 6型 ? 3型可 再分亞型 ?即為 1a、 1b、 1c、 2a、 2b、 2c、 3a、3b、 4a、 5a、 6a。 1994年第二屆國(guó)際 HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議 抗原抗體系統(tǒng) HCV Ag與抗 HCV (1)HCV Ag:血清中含量很低，檢出率不高。 (2)抗 HCV:不是保護(hù)性抗體，是 HCV感染標(biāo)志 。 抗 HCVIgM，持續(xù) 1～ 3個(gè)月；持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易慢性化。 IgG型在 IgM后出現(xiàn)，待續(xù)多年。 HCV RNA：第一周即可檢出。 是病毒感染、復(fù)制、傳染的直接標(biāo)志 ，定量檢測(cè)