【正文】 帕金森病 張掖博愛醫(yī)院 趙伯元 帕金森病 Parkinson’s disease ， 是發(fā)生于中年以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變性疾病 。 ：靜止性震顫 、 肌強(qiáng)直 、 運(yùn)動(dòng)徐緩 、 姿勢(shì)反射減少 。 ， 多巴胺能神經(jīng)元喪失 ， 導(dǎo)致紋狀體內(nèi)乙酰膽堿 多巴胺兩種遞質(zhì)失去平衡而發(fā)病 。 ? 紋狀體是基底神經(jīng)節(jié)的主要接受核團(tuán)。 ? GPiSNr復(fù)合體是基底神經(jīng)節(jié)的主要傳出核團(tuán)。 基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路 直接通路： ? 紋狀體－ GPiSNr復(fù)合體。 ? 傳出的神經(jīng)元是 GABA∕SP∕DYN能，分布興奮性 D1型受體。易化皮質(zhì)興奮。 基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路 間接通路： ? 紋狀體－蒼白球外側(cè)部－丘腦底核－ GPiSNr復(fù)合體。 ? 傳出神經(jīng)元為 GABA∕ENK能，分布抑制性的Ｄ２型ＤＡ受體。抑制皮質(zhì)的興奮。 直 接 通 路 大腦皮質(zhì) — 紋狀體 — GPe— 丘腦底核 — GpiSNr復(fù)合體 —丘腦 — 皮質(zhì) 大腦皮質(zhì) — 紋狀體 — GpiSNr復(fù)合體 — 丘腦 — 皮質(zhì)環(huán)路 間 接 通 路 大腦皮質(zhì) GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1 蒼白球 外側(cè)部 丘腦底核 GpiSNr復(fù)合體 黑質(zhì)致密部 DA 丘腦 直接通路 間接通路 大腦皮質(zhì) 直接通路 間接通路 基底節(jié)環(huán)路受損的運(yùn)動(dòng)障礙 ? 間接通路激活 運(yùn)動(dòng)不能、肌強(qiáng)直。 ? 直接通路抑制 運(yùn)動(dòng)徐緩 ? 間接通路抑制 舞蹈、偏側(cè)投擲 ? 直接通路激活 肌張力障礙、手足徐動(dòng)、抽動(dòng) ? 帕金森病的發(fā)病機(jī)制：間接通路過度激活，直接通路過度抑制。 基底節(jié)損害的癥狀 ? 尾狀核和殼核與維持姿勢(shì)有關(guān)。 ? 尾狀核受損：舞蹈樣動(dòng)作。 ? 殼核：不自主運(yùn)動(dòng)。 ? 蒼白球與肌張力、肢體的姿勢(shì)有關(guān)。 ? 黑質(zhì)致密部是 DA能神經(jīng)元所在地。 ? 丘腦底核與偏身投擲癥 基底節(jié)損害的癥狀 ? 運(yùn)動(dòng)起始紊亂 ? 繼續(xù)運(yùn)動(dòng)困難和停下來困難 ? 肌張力的不正常 ? 不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生（震顫或舞蹈） 錐體束與錐體外系的鑒別 錐體束 錐體外系 肌張力 折刀樣痙攣 鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直 部位 上肢屈肌 四肢的伸屈肌 下肢伸肌 軀干屈肌 不自主運(yùn)動(dòng) 無 有 腱反射 亢進(jìn) 正常 病理征 陽(yáng)性 陰性 自主運(yùn)動(dòng) 不能 存在或輕度障礙 帕金森病的神經(jīng)遞質(zhì)變化 ? 腦內(nèi) DA含量減少： 黑質(zhì)致密部、蒼白球、尾狀核 ? 去甲腎上腺素含量下降：臨床上應(yīng)用 MAO和 COMT抑制劑，以減少DA和 NE的降解，增加突觸間的濃度，可改善和加強(qiáng) DA類的藥物治療。 帕金森病的神經(jīng)遞質(zhì)變化 ? 5羥色胺：臨床治療合用 5HT再攝取抑制劑對(duì)改善精神活動(dòng)、睡眠等有益。 ? 乙酰膽堿：臨床上應(yīng)用抗 Ach能藥物安坦治療 PD，除抑制 Ach的作用外，可能也與增加 DA釋放有關(guān)。但對(duì)于伴有癡呆癥狀的 PD患者，則不主張應(yīng)用該類藥物。 帕金森病的神經(jīng)遞質(zhì)變化 ? DA受體： D1受體激活腺苷酸環(huán)酶。 D2受體激活磷酸肌醇水解酶?？咕癫『涂?PD的藥物作用主要是通過 D2受體。 ? 腺苷受體：作用于 DA能神經(jīng)末梢上的突觸后 A2受體，可以增強(qiáng) DA合成限速酶 TH的表達(dá)，所以 A2A受體拮抗劑可以治療 PD。 臨床表現(xiàn) (1) ? 多巴胺能神經(jīng)元減少 50%所致主要運(yùn)動(dòng)癥狀：運(yùn)動(dòng)減少、僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙。 非運(yùn)動(dòng)癥狀 ? 累及非多巴胺能神經(jīng)元（膽堿能、腎上腺素能、五羥色胺能、谷氨酸能）所致非運(yùn)動(dòng)癥狀： 精神：抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺、淡漠、睡眠紊亂。 自主神經(jīng)：便秘、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎。 感覺障礙：麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺障礙。 帕金森病與疼痛 ? 疼痛是 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中較常見的癥狀，發(fā)生率為40%～ 75%。 ? PD相關(guān)的疼痛分內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)和外側(cè)疼痛系統(tǒng)。 ? 內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)：由臂旁核、藍(lán)斑、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。丘腦板內(nèi)核和正中核、丘腦腹側(cè)尾端小細(xì)胞核、腹側(cè)尾端室間孔核、島葉、被蓋、第二感覺 皮質(zhì)、額前扣帶回、杏仁和海馬等組成。功能：與疼痛的始動(dòng)、認(rèn)知、記憶以及自主反應(yīng)有關(guān)。 ? 外側(cè)疼痛系統(tǒng)：包括外側(cè)丘腦、第一軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)、被蓋和島葉。外側(cè)疼痛系統(tǒng)在對(duì)疼痛的抑制方面有非常重要的作用。 帕金森病與疼痛 ? （ 1）骨骼肌疼痛： 19%，感覺關(guān)節(jié)和四肢疼痛，肌肉強(qiáng)直引起抽搐和痙攣可導(dǎo)致這種疼痛。 ? （ 2）根性疼痛： 3%，表現(xiàn)為沿四肢放射的尖銳性疼痛，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)手指和腳趾的麻木和刺痛，這種疼痛通常是頸背部脊神經(jīng)受壓的結(jié)果。 ? （ 3）運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛： 37%， ? （ 4）靜坐不能或坐立不安感導(dǎo)致的疼痛：發(fā)生在夜間。 ? （ 5）其它：肩部或肢體疼痛，嘴部燒灼痛，衣架形疼痛，靜坐不能危象與疼痛，頭痛。 帕金森病與疼痛 ? PD相關(guān)疼痛的治療策略： ? 左旋多巴、阿樸嗎啡、雷沙吉林、針刺療法、腦深部電刺激（ DBS）、蒼白球毀損術(shù)。