【正文】 第八章 醫(yī)療社會保障 山東財經(jīng)大學(xué) 社會保障教研室 劉玉安 2022年 11月 2 Social Security 本章重點 一、 醫(yī)療社會保險及其產(chǎn)生與發(fā)展 二、醫(yī)療社會保險的籌資機制、給付項目及支付方式 三、醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢 四、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度及其改革 五、我國農(nóng)村合作醫(yī)療及改革 六、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度 3 Social Security 167。 醫(yī)療社會保險概述 ? 醫(yī)療社會保險的定義和特點 ? 醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展 4 Social Security 一、醫(yī)療社會保險的定義和特點 ★ ? （一）定義 ? 醫(yī)療社會保險指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。 ? 是社會保險體系的重要組成部分，主要保障人們的身體健康。 5 Social Security ? （二）特點 ? 。對象是全體公民。覆蓋面最廣，作用最頻繁。 ? ，管理方式更具復(fù)雜性。涉及經(jīng)濟、生產(chǎn)力水平以及醫(yī)療保健服務(wù)的供需。 ? 、經(jīng)常性。疾病發(fā)生是隨機性、突發(fā)性的。 6 Social Security 二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展 ? ? ，帶有明顯的自愿性、互助性的醫(yī)療保險成為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的雛形。 ? 《 職業(yè)疾病社會保險法 》 ，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。★ ? 4. 1935年美國的 《 社會保障法 》 ，社會政策取得重大發(fā)展。 ? 5. 1978年，世界衛(wèi)生組織提出“ 2022年人人享有衛(wèi)生保健”。 ? 6. 1987年，第 40屆世界衛(wèi)生組織大會再次強調(diào)建立強制性醫(yī)療社會保險制度。 7 Social Security 167。 醫(yī)療社會保險的籌資機制、給付項目和支付方式 ? 醫(yī)療社會保險的籌資機制 ? 醫(yī)療社會保險的給付項目 ? 醫(yī)療社會保險的支付方式 8 Social Security ? 一、醫(yī)療社會保險的籌資機制 ? （一）籌資原則★ ? 以收定支、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有節(jié)余（有部分流動儲備基金） ? （二）籌資來源： 社會共同責(zé)任原則 ? ：繳納保險費 ? （雇主）繳納保險費 ? ：為政府雇員繳納保險費；為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人）繳費；基金出現(xiàn)赤字時給予補助；專項稅劃入基金；稅前列支保險費 （ 企業(yè)繳納的保險費不需繳納企業(yè)所得稅） 。 9 Social Security ?（三）籌資方式 ? ： ?（ 1）固定保險費金額 ?（ 2）與工資掛鉤 ?（ 3）與收入掛鉤（不僅僅是工資） ?（ 4）按區(qū)域繳納 ? ：工薪稅（與工資掛鉤）。 ? 優(yōu)點：（ 1）考慮支付能力，每個人可以支付得起； ? （ 2）有利于控制職工基本醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平，促進收入再分配； 10 Social Security ? （ 3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機制。 ? 醫(yī)療社會保險費率（ CR）計算公式： ? 支付待遇 +管理費 +必要結(jié)余儲備金 ? 被保險人工資總額 CR= 11 Social Security ?二、給付項目 ? （一）給付原則 ? 、收支平衡原則 ? （參保者和醫(yī)療機構(gòu)均需履行相應(yīng)義務(wù)） ? 、足額、合理償付的原則 ? （ 1）限定在醫(yī)療保障范圍內(nèi)發(fā)生的費用 ? （ 2）以參保人實際支出的醫(yī)療費用為限 ? （ 3）僅限于參保人就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費用（不含就醫(yī)路費、伙食費等） ? （ 4）醫(yī)療社會保險費用不能償付給為參保的人 12 Social Security ? （二）給付條件和待遇標準 ? ： ? 資格 +手續(xù) +規(guī)章。如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診。 ? ： ? （ 1）在法律上，所有被保險人享有同等待遇； ? （ 2）被保險人實際得到的待遇，依被保險人的病情需要而定，并非人人均等。 ? 13 Social Security ? （三）給付項目及發(fā)展趨勢 ? ： ? a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物 ? ? （ 1）醫(yī)療給付項目由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)） ? （ 2）發(fā)展中國家，以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項目 ? （ 3）醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強限制 14 Social Security ?三、支付方式 ? （ 一 ） 支付的地位和作用 ? 費用支付是醫(yī)療社會保險必不可少的環(huán)節(jié) 。 ? （見下頁圖） ? 被保險人 → 社會保險機構(gòu) → 醫(yī)院（藥店） ? 用（ 224） ? 。 費用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費用最重要最有效的途徑。 15 Social Security ? 醫(yī)患保三角關(guān)系 16 Social Security ?（ 二 ） 支付方式： ? （ 醫(yī)療保險機構(gòu) → 醫(yī)療機構(gòu) ） ? 可分為預(yù)付制 、 后付制 ? ◆幾種付費方式的比較（各有利弊）： ? （ 1）按服務(wù)項目付費：會導(dǎo)致過度醫(yī)療，須高度介入管理。 ? （ 2）按人頭付費：（人數(shù) *定額）服務(wù)人數(shù)上升，服務(wù)成本下降 → 預(yù)防上升，質(zhì)量下降。 ? （ 3）總額預(yù)算制（年度預(yù)算） → 質(zhì)量下降。固定的年度預(yù)算總額 17 Social Security ? （住院日，門診次數(shù)） → 過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。 ? （疾病診斷相關(guān)分組）Diagnosis Related Groups簡稱 DRGs。 ? 疾病 → 分組 → 每組分級 → 每級定價?；?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級。 ? （固定工資）： → 服務(wù)下降，積極性下降。 ? 7.“RBSVS”支付制： Resource－ B