【正文】 認(rèn)真做好醫(yī)療糾紛的防范與處理 山東省衛(wèi)生廳醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處 安淑敏 ? 多 年來(lái)，全國(guó)各地醫(yī)療糾紛層出不窮，引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注，從中央到地方各級(jí)政府和相關(guān)部門(mén)采取了一系列措施，（醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例、平安醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院管理年活動(dòng)、以及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》、第三方調(diào)解等等），以上措施，目的都希望能夠防范和遏制醫(yī)療糾紛的發(fā)生， 正確而平穩(wěn)地處理好這一敏感問(wèn)題 ， 預(yù)防和減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生 ，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益 、 維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定 。 今天 ， 結(jié)合日常醫(yī)療糾紛處理工作的實(shí)踐 ， 談?wù)勛约旱恼J(rèn)識(shí)和處理程序 ，供大家參考 。 一、醫(yī)療糾紛處理的幾個(gè)難點(diǎn)： ㈠醫(yī)療糾紛的數(shù)量逐漸增多，涉及范圍逐步擴(kuò)大，加之醫(yī)療糾紛的處理程序復(fù)雜，醫(yī)患雙方協(xié)商不成，先要申請(qǐng)行政處理，死亡的還要作尸體解剖，再作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最后提起訴訟，處理周期長(zhǎng)，和患方焦急、不信任的心態(tài)形成較大的反差，所以患方一般較少情愿選擇法律途徑解決糾紛，走醫(yī)療事故技術(shù)鑒定途徑和以訴訟方式解決糾紛的比例不高。 ? ㈡病人及其家屬自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)賠償數(shù)額過(guò)分奢求，患方要求的賠償金額越來(lái)越大，以經(jīng)濟(jì)賠償作為解決醫(yī)療糾紛方式的處于主導(dǎo)地位，處理難度日漸增大 （付強(qiáng)案）。 ? ㈢婦產(chǎn)科、外科、骨科糾紛比內(nèi)科糾紛的多，醫(yī)療損害后果較嚴(yán)重，產(chǎn)科糾紛或事故往往牽扯兩條生命。 ㈣醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)性強(qiáng) 、 涉及廣面 ， 醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩方面的問(wèn)題 ， 特別是醫(yī)學(xué)方面的知識(shí) ， 專(zhuān)業(yè)性程度非常高 ， 不僅是隔行如隔山 ， 外行看不懂 ， 就是不同的科室 ， 內(nèi)科醫(yī)生要說(shuō)清外科的問(wèn)題也不是件容易的事情 。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和特殊性 ， 給醫(yī)療糾紛的處理帶來(lái)了天然的障礙 。 ㈤社會(huì)影響增大，有些醫(yī)療糾紛因病人高額賠償?shù)囊蟛荒軡M(mǎn)足，則反復(fù)向衛(wèi)生行政部門(mén)、司法部門(mén)及相關(guān)媒體投訴，更甚者聚眾鬧事，破壞醫(yī)院財(cái)物，打罵、恐嚇醫(yī)護(hù)人員，或動(dòng)用地方勢(shì)力給醫(yī)院施加壓力；加之有些媒體缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，不明事實(shí)真相，盲目炒作，使醫(yī)療糾紛很快傳及社會(huì)，給醫(yī)院的聲譽(yù)造成極大的負(fù)面影響，也容易誘發(fā)一些社會(huì)問(wèn)題，所以處理起來(lái)非常復(fù)雜，涉及多個(gè)部門(mén)的職能，牽扯政府很多的精力。 （福建南平的醫(yī)鬧事件） ? 重大醫(yī)療糾紛事件 調(diào)查匯總，自 2022年 1月至 7月，我省 17市和省部屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)共發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件 125件次。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 我省的幾個(gè)數(shù)據(jù) 年度 鑒定數(shù) 事故數(shù) 事故率 2022 162 49 2022 607 192 2022 560 207 2022 436 158 2022 638 249 2022 624 294 2022 621 265 合計(jì) 3648 1414 0209省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定情況 年度 鑒定數(shù) 事故數(shù) 事故率 2022 26 10 2022 142 76 2022 152 86 2022 113 70 2022 111 66 2022 90 52 2022 106 74 2022 118 82 合計(jì) 858 516 數(shù)量020406080100120140160180縣級(jí) 市級(jí) 衛(wèi)生院 衛(wèi)生室 企業(yè) 私立 省級(jí) 部隊(duì)數(shù)量 20222022年醫(yī)政管理方面 信訪和各方面原因信訪總數(shù)及比例 年份 醫(yī)政管理方面 信訪數(shù) 各方面原因 信訪總數(shù) 醫(yī)政管理方面 占各方面總數(shù)比例 2022年 403 1303 % 2022年 561 1890 % 2022年（ 111月） 513 1716 % 二 、 認(rèn)真抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制 ， 預(yù)防和防范醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)情況、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的高低，規(guī)章制度的落實(shí)與否，直接關(guān)系到醫(yī)療糾紛的發(fā)生與否。 （管理年反饋有關(guān)情況三基三嚴(yán)、核心制度、醫(yī)師簽字、） ? 一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立繼續(xù)教育、在崗培訓(xùn)、環(huán)節(jié)質(zhì)量等管理制度，并能長(zhǎng)期有效地堅(jiān)持下去，不斷提高醫(yī)療工作各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量水平，從根源上杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 ? 二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視病歷質(zhì)量的提高，病歷在大多數(shù)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故處理中是唯一證據(jù)，在處理過(guò)程中，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)從病歷中找出醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過(guò)失這兩個(gè)要件的證據(jù)，否則就是醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失，足見(jiàn)病歷質(zhì)量的重要性。 《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）款規(guī)定： “因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 ”其第二條還規(guī)定： “沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。 ? 這些規(guī)定要求，在醫(yī)療損害賠償訴請(qǐng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須舉出合法、真實(shí)、有關(guān)聯(lián)的證據(jù)，來(lái)證明醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，或即使醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)行為也與患者的損害后果不存在因果關(guān)系。 否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān) “舉證不能 ”的法律責(zé)任。 客觀事實(shí)不等于法律事實(shí) 司法審判的最高境界是 “以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩 ”。但這個(gè) “事實(shí) ”不是客觀的、全面的、絕對(duì)的事實(shí)，也不是 “還事物本來(lái)面目 ”的事實(shí)，而是一種法律事實(shí)。從法理學(xué)、法哲學(xué)、法經(jīng)濟(jì)學(xué)和法社會(huì)學(xué)的不同角度看，訴訟希望追求的是客觀事實(shí)，然而得到的卻是法律事實(shí)。 客觀事實(shí)是指不依賴(lài)人們的認(rèn)識(shí)而存在的事實(shí)真相。客觀事實(shí)是哲學(xué)意義上的，它超脫于人們的認(rèn)識(shí)而獨(dú)立存在，無(wú)論人們是否能夠認(rèn)識(shí)并證明它，它都是客觀存在的。而法律事實(shí)是指依照法律程序、被合法證據(jù)證明了的案件事實(shí)。這也是說(shuō)，有證據(jù)支撐的事實(shí)才是法律事實(shí)。 法律事實(shí)的形成必須符合法律規(guī)定的形式并受制于法律的評(píng)價(jià)，而法院采信的證據(jù)必須是法律事實(shí)。 在現(xiàn)實(shí)的訴訟活動(dòng)中，有時(shí)法律事實(shí)幾乎等同于客觀事實(shí)，但有時(shí)則與客觀事實(shí)完全相悖。 ? 案例：客觀事實(shí)是值班醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)實(shí)施救治，并在下夜班后全程護(hù)送患兒轉(zhuǎn)入市醫(yī)院，已經(jīng)履行了法定的診療義務(wù)、注意義務(wù)和轉(zhuǎn)診義務(wù)。但是，由于原始病歷資料遺失，進(jìn)入訴訟程序后重新謄寫(xiě)的病歷被值班醫(yī)生訴前出示給原告方的 “證明 ”否定了，所以，客觀事實(shí)不能成為法律事實(shí)，即醫(yī)院不能證明醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，也不能證明患兒的死亡是基于其嚴(yán)重病情，而不是醫(yī)院延誤診療或錯(cuò)誤治療所致。 應(yīng)吸取的教訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立病歷的證據(jù)意識(shí)，必須是在法定時(shí)限內(nèi)、由具備法律資質(zhì)的人員書(shū)寫(xiě)完成并妥善保管的原件。 ? “法定時(shí)限 ”是根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定完成病歷書(shū)寫(xiě)，如首次病程記錄須在入院八小時(shí)內(nèi)完成，大病史必須在入院 24小時(shí)內(nèi)完成，危重病情告知必須即刻完成，手術(shù)及麻醉告知