【正文】 簽字必須在術(shù)前完成，術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄必須在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間等。如病歷記錄沒有在法定時(shí)限內(nèi)完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其在病歷封存后再補(bǔ)寫的各種記錄，要作為證據(jù)使用就不具有合法性了 。 ? “有法律資質(zhì)的人員 ”是指首次病程記錄必須由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，醫(yī)囑必須由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有上級(jí)醫(yī)師的簽名，手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師書寫或修改簽名等。代簽名的問題要高度重視，否則，書寫者將不符合 “法定資質(zhì) ”的要求，病歷作為證據(jù)也不具有合法性。 依法行醫(yī)是當(dāng)今社會(huì)對(duì)每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的基本要求，這就需要醫(yī)務(wù)人員一定要按時(shí)完成各種病歷記錄，上級(jí)醫(yī)生要及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)生或下級(jí)醫(yī)師書寫的記錄并簽名，將客觀事實(shí)及時(shí)固化為法律事實(shí)，以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益。 醫(yī)院管理部門要不斷完善病歷管理，保證每一個(gè)住院患者的病歷資料都及時(shí)歸檔并長(zhǎng)期保存。另外應(yīng)明確醫(yī)務(wù)人員出具證明的內(nèi)容權(quán)限，并加強(qiáng)管理，避免類似本案的現(xiàn)象發(fā)生。（兩份病歷） 大量調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，與醫(yī)療糾紛及事故有關(guān)的病歷質(zhì)量著實(shí)有亟待提高的空間，因此，加強(qiáng)質(zhì)量管理尤其是病歷質(zhì)量管理是提高醫(yī)療服務(wù)水平預(yù)防醫(yī)療糾紛的“倍增器”。 患者來醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，目的就是想早日康復(fù)，作為患者，大多對(duì)發(fā)生在自己身上的疾病的相關(guān)知識(shí)掌握得甚少，希望醫(yī)務(wù)人員盡早為其解除病痛，同時(shí)還渴望對(duì)影響自己健康的疾病知識(shí)有所了解，更想知道醫(yī)務(wù)人員怎樣醫(yī)治其疾病的過程，尤其是對(duì)作手術(shù)、有創(chuàng)檢查和治療、貴重藥品器材的應(yīng)用等情況都想了解。 ? 這就需要醫(yī)務(wù)人員在充分了解患者所患疾病的前提下就所患疾病的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療、貴重藥品使用、輸血、放化療等醫(yī)療措施，不僅要讓患者知情，而且還必須履行知情同意義務(wù)簽字。 堅(jiān)決杜絕將超過有效期的藥品、器械用于臨床。 ? 在告知過程中，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度要和藹可親，能夠接受，同時(shí)善于通過查房等接觸機(jī)會(huì)了解療效、征求意見、心理開導(dǎo)、拉家常等方式加強(qiáng)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，消除患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的神秘感，溝通是融洽醫(yī)患關(guān)系的“潤(rùn)滑劑”。通過我們的努力， 減少醫(yī)患誤解，盡力減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 （報(bào)告制度） 三、醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)注意的問題和要求 隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的增加，醫(yī)療糾紛的處理便成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)政部門和衛(wèi)生信訪工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如何正確處理，除了按照法律、法規(guī)規(guī)定的方法和程序處理外，在處理實(shí)踐中將大多數(shù)醫(yī)療糾紛處理工作前移至一線科室，切實(shí)履行知情同意義務(wù)，注意加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理是防范與處理醫(yī)療糾紛必不可少的組成部分。 （一）加強(qiáng)管理，暢通處理渠道，科室主動(dòng)做工作，處理過程前移。 根據(jù)《條例》規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)有自己的《醫(yī)療事故防范處理預(yù)案》，均明確規(guī)定了發(fā)生在各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛的處理原則和程序，其基本原則是自下而上、公平、公正、公開、及時(shí)、便民。 但是在實(shí)際處理過程中，往往會(huì)出現(xiàn)患方投訴到科室，科室了解答復(fù)后患者不滿意，患者直接找機(jī)關(guān)職能部門反映，機(jī)關(guān)職能部門具體負(fù)責(zé)處理的人員受各方面因素的影響，也時(shí)有受理、接待不恰當(dāng)之處，這樣，往往會(huì)使患方產(chǎn)生醫(yī)院在處理患方投訴過程中有推脫責(zé)任和缺乏誠(chéng)意之感，加劇了患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任感和逆反心理。 因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從管理角度定期對(duì)所屬醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行糾紛防范處理教育，使人人都熟悉醫(yī)療糾紛的處理原則、程序和基本方法，使醫(yī)療糾紛處理渠道始終保持暢通，使患方有看法有咨詢之處、有“苦”有可訴之處。除少數(shù)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因或患方非“賠償”不可等原因外，大多數(shù)醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)屬于患方對(duì)醫(yī)療過程的不了解，治療效果不合患方之意和費(fèi)用等方面的問題，這類糾紛雖構(gòu)不成醫(yī)療事故，但是卻是患者反映最多的、處理起來也是最棘手的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方進(jìn)行友好協(xié)商處理。 病人在科室接受治療，直接服務(wù)的是臨床科或醫(yī)技科的服務(wù)人員，他們對(duì)患者的治療處置過程是面對(duì)面的，最了解、最清楚、也最有發(fā)言權(quán)。因此對(duì)于這些大多數(shù)的一般性醫(yī)療糾紛由科室靠前主動(dòng)做好工作，直接對(duì)患方進(jìn)行了解、解釋或采取相應(yīng)糾正措施，多數(shù)是能夠自行處理的。對(duì)那些經(jīng)過科室處理有難度的醫(yī)療糾紛應(yīng)在科室的配合下，由機(jī)關(guān)職能部門的專門人員積極主動(dòng)調(diào)查處理。 （省立醫(yī)院建立三級(jí)預(yù)警機(jī)制）（微微安） ? （二）以人為本，積極妥善處理醫(yī)療糾紛。不論是科室還是衛(wèi)生行政職能部門，處理醫(yī)療糾紛都要堅(jiān)持“以人為本”的原則。接待人員要真正地把患方同志當(dāng)作親人、朋友或同事看待，做到和藹可親、穩(wěn)重大方、有禮有節(jié)、辦事利落，讓患方當(dāng)事人能產(chǎn)生信任感，感受到親切感。對(duì)患方要有足夠的同情心，堅(jiān)持文明接待，不管任何情況下都應(yīng)動(dòng)之以情，曉之以理。處理中要以患者利益和社會(huì)利益作為最高利益，采取積極的心理疏導(dǎo)，把工作做到其內(nèi)心深處。 ? 一是給予充分的言論空間。接待人員一般應(yīng)先讓患方將所要反映的問題一股腦兒說完，那怕是語言稍有過激的一些話都要忍耐，自己注意傾聽并做好要點(diǎn)性記錄。 ? 二是要體現(xiàn)人文關(guān)懷?；挤椒从硢栴}，實(shí)際是幫助我們?cè)谧龊霉ぷ鳎屑刹荒馨鸦挤酵井?dāng)“外人”，沏茶、讓座等禮節(jié)性環(huán)節(jié)一樣不能少，要體現(xiàn)出代表醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的接待人員的誠(chéng)心。 ? 三是迅速做出反映。待患方將所表達(dá)的問題完全講完后，接待人員先代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)就所反映出的問題陳述觀點(diǎn)， 可以肯定的予以肯定，不能肯定的做出積極處理的表態(tài)，但在事情真相未搞清之前，切忌輕易下定性結(jié)論，以免激化矛盾或給進(jìn)一步解決帶來困難。若指出醫(yī)療工作中確實(shí)存在的問題時(shí)，要認(rèn)真對(duì)待，并表示將深入細(xì)致地調(diào)查，主動(dòng)約定時(shí)間或聯(lián)系方式，全面詳細(xì)地給予答復(fù)。 ? 若提出過分要求，則要采取迂回戰(zhàn)術(shù)，側(cè)面說明其不合理性，待其稍加認(rèn)同后再入情入理，將心比心地交待政策規(guī)定，并表明將盡全力為他們做積極工作，取得對(duì)方信任，建立起私人感情，善意而又堅(jiān)定地否認(rèn)其不合理要求，為下一步圓滿解決糾紛打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 ? 四是堅(jiān)持原則。醫(yī)療糾紛處理一定要堅(jiān)持公平、公正、公開、便民的原則，既不能偏袒醫(yī)務(wù)人員，也不能一味遷就病人，挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性；要做到堅(jiān)持原則和注意處理技巧的有機(jī)結(jié)合。如是我們的服務(wù)不到位，告知義務(wù)履行不夠好，就請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員給予充分解釋或者承認(rèn)錯(cuò)誤，并盡量滿足病人提出的合理要求，接待人員代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可向病人道歉 (丁慶武、婦保院 )。 ? 五是語言應(yīng)通俗易懂。大多患方同志對(duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)比較缺乏，一定要用通俗的、患方人員能夠接受和理解的語言去表述，切忌用專業(yè)術(shù)語。有時(shí)還可以用打比方的方法予以說明，加之適當(dāng)運(yùn)用民間一些俗語去解釋也會(huì)給處理過程起到“催化劑”的作用。針對(duì)原則性問題，要同情中帶有嚴(yán)厲，平和中帶著堅(jiān)定?？刂坪谩皩?duì)話”局面的成功經(jīng)驗(yàn)是：“保持冷靜，把握進(jìn)程，巧妙應(yīng)對(duì)，適當(dāng)妥協(xié)”。 ? 六是對(duì)個(gè)別患方人員提出的問題經(jīng)反復(fù)協(xié)商無效時(shí) ， 堅(jiān)決建議按醫(yī)療事故處理程序處理 ， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)再為此而糾纏 ， 否則 ，費(fèi)人 、 費(fèi)時(shí) 、 費(fèi)精力 ， 影響了醫(yī)療和辦公秩序 ， 到最后還得賠償或鑒定 。 案例 ：曾救治一個(gè)外