cns-ie-id抗菌藥物合理應(yīng)用-100712盛(已修改)
2025-01-20 03:55 本頁面
【正文】 1 《 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、感染性心內(nèi)膜炎及經(jīng)典傳染病的抗菌藥物的合理應(yīng)用 》 北京協(xié)和醫(yī)院感染科 盛瑞媛 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ?包括腦膜和腦實質(zhì)或脊髓的炎癥 . ?其臨床綜合征包括 急性細(xì)菌性腦膜炎 、病毒性腦膜炎、腦炎或腦脊髓炎、 腦膿腫、硬膜下積膿 、 腦室分流術(shù)后顱內(nèi)感染 、 感染性海綿竇血栓形成 和慢性腦膜炎綜合征等。 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共同臨床表現(xiàn) ① 急性感染癥狀：發(fā)熱、畏寒、全身不適或肌肉酸痛等。 ② 頭痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重，有時可有頸背部疼痛。 ③腦膜刺激征陽性：頸項強(qiáng)直，克氏（ Kerning）征和布氏（ Brudzineki）征陽性。頭痛重時伴嘔吐，有時嘔吐呈噴射性。 ④ 腦實質(zhì)受損癥狀及體征：神志變化 (煩躁、嗜睡、甚至昏迷 )、精神癥狀、癲癇發(fā)作（或抽搐）?；虺霈F(xiàn)病理反射（ Babinski征陽性等）。 ⑤ 局灶神經(jīng)體征：顱神經(jīng)麻痹（如面神經(jīng)麻痹）等。 4 CNS感染的致病原 ? 病原涉及病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲和其他寄生蟲等。一般而言，以病毒和細(xì)菌最為重要。 ? 細(xì)菌以 腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌 三種細(xì)菌最多見，其次為大腸埃希菌和其他革蘭陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、不動桿菌等）、葡萄球菌、李斯特菌 等。 ? 病毒較細(xì)菌更常見 , 腸道病毒、蟲媒病毒、皰疹病毒和腮腺炎病毒等也是 CNS的常見病原。 ? 結(jié)核分枝桿菌和新型隱球菌是慢性腦膜炎的主要病原 ，此外伯氏疏螺旋體和梅毒螺旋體也可引起慢性腦膜炎。 ? 此外， Kuru病和 CreatzfeldtJakob病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，其病原體為傳染性蛋白即阮毒體。 5 診斷 ? 首先應(yīng)鑒別主要累及腦膜（腦膜炎）還是腦實質(zhì)（腦炎） . ? 腦組織因病毒直接侵犯而受損者稱病毒性腦炎，腦組織因細(xì)菌、真菌或寄生蟲而致腦組織局部受累者可分為腦炎期和腦膿腫期，膿腫期則有包膜形成。 ? 腰穿獲腦脊液后做常規(guī)和生化分析 ，以及腦脊液涂片查菌和培養(yǎng)等有助于 CNS感染的診斷。 ? 凡有近期頭顱外傷史或疑有 CNS占位病變或有局灶神經(jīng)體征包括視乳頭水腫者，或意識障礙者在腰穿前應(yīng)作頭顱 CT掃描或 MRI檢查，這些患者在等待結(jié)果前不應(yīng)延誤經(jīng)驗性抗菌治療 6 細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ?急性細(xì)菌性 腦膜炎 急性起病 , 寒戰(zhàn)、高熱 ，血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒比例增高（ 80%） , 腦膜刺激征（ +） 、 CNS呈化膿性改變 , 細(xì)菌涂片或培養(yǎng) (+) 冬春季節(jié) , 急性化膿性腦膜炎 +淤點者 , 淤點檢菌有助診斷 .流腦敗血癥型 ,腦膜刺激征不明顯 . ?腦膿腫 全身癥狀、顱高壓和神經(jīng)定位癥狀， 頭顱 CT或 MRI顯示腦內(nèi)低密度灶，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，外圍水腫帶。 7 急性細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療 ? 治療原則： * 根據(jù)臨床背景及早給予經(jīng)驗性抗菌治療， * 給予抗菌治療前或開始治療 30min內(nèi)完成腦脊液常規(guī)和生化檢查、 CSF 涂片革蘭染色檢查、 CSF 培養(yǎng)和血培養(yǎng) +藥敏試驗或瘀斑涂片查菌，以指導(dǎo)治療。 * CSF培養(yǎng)陰性者，免疫功能正常，根據(jù)年齡經(jīng)驗用藥。 * CSF培養(yǎng)陽性者，針對病原治療。 * 大劑量殺菌劑、靜脈給藥，療程充足。 細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為 5~7天，肺炎鏈球菌腦膜炎的療程14天，革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少 4 周。 8 急性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗用藥 年齡 致病菌 宜選方案 次選方案 1月齡 B組鏈球菌 、 大腸埃希菌 氨芐西林 +頭孢噻肟 氨芐西林 +慶大霉素 李斯特菌 1月齡 ~50歲 肺炎鏈球菌 、 腦膜炎球菌 頭孢曲松 /頭孢噻肟 美羅培南 流感嗜血桿菌 （ 肺鏈或腦膜炎球菌對 PNC敏感者仍首選大劑量青霉素 ） 50歲或 肺炎鏈球菌 、 李斯特菌 氨芐西林 +頭孢曲松 美羅培南 免疫功能 G()桿菌 或頭孢噻肟 受損者 神外手術(shù) 、 金葡菌 、 腸道桿菌 萬古霉素 +頭孢他啶 美羅培南 腦外傷后 銅綠假單胞菌 有腦脊液漏者應(yīng)考慮肺炎鏈球菌 如證實肺炎鏈球菌應(yīng)改用頭孢曲松或 頭孢噻肟 9 ? CSF 培養(yǎng)陽性的病原治療 致病菌 宜選方案 可選方案 ? 腦膜炎奈瑟球菌 青霉素 G或氨芐西林 氯霉素 ? 肺炎鏈球菌 青霉素 S 青霉素 ， 氨芐西林 頭孢曲松 青霉素 I 頭孢曲松 /頭孢噻肟 去甲萬古 /萬古霉素 青霉素 R 去甲萬
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