蛛網(wǎng)膜下腔出血sah診斷與治療(已修改)
2025-01-20 02:46 本頁面
【正文】 蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH） 概念 ? 由于腦底部或腦表面的血管發(fā)生病變、破裂，血液直接或間接流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上將其分為外傷性和自發(fā)性兩類。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血包括兩大類：一是繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要是腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或經(jīng)腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔所致；二是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要指顱內(nèi)先天性動脈瘤、腦動靜脈畸形、后天性動脈瘤（梭形動脈瘤、霉菌性動脈瘤）等破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生于任何年齡、最小的為 3個月嬰兒，最大的 94歲，以 3060歲多見。其發(fā)病率國外約為 16/10萬，國內(nèi) 10/10萬，僅次于腦血栓形成與腦出血，占腦血管的第三位，約占所有出血性腦血管病的 10%，常反復(fù)發(fā)作，病死率約為 25%。 病因 ? 引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因很多，最常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤，占 50%85%；腦血管畸形，腦動靜脈畸形（ CAVM），青少年多見，占 2%左右；其他病變?nèi)顼B內(nèi)腫瘤卒中、煙霧病、血液病、結(jié)締組織病、抗凝治療并發(fā)癥以及妊娠并發(fā)癥、脊髓血管病變等。還有一些原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血是指經(jīng)全腦血管造影及顱腦 CT掃描未找到原因者。一般認(rèn)為 30歲以前發(fā)病者多為腦血管畸形，40歲后發(fā)病者多為顱內(nèi)腫瘤破裂； 50歲以上發(fā)病者則往往由高血壓動脈硬化及腦腫瘤引起。經(jīng)大量統(tǒng)計學(xué)資料表明吸煙、兇酒、口服避孕藥、糖尿病、吸毒、高脂血癥、激素替代療法等因素余蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病密切相關(guān)。 二、病理 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理改變主要因出血的部位、出血量、出血速度，是否有腦內(nèi)血腫、腦室出血，是否伴有血管痙攣及血管痙攣及血管痙攣的程度、范圍而異，部分患者可有腦組織移位或腦疝而產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。 ? 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液血染，使部分或整個腦表面為血液覆蓋。血液在腦池、腦室內(nèi)沉積，距出血灶愈近者積血愈多，常見的積血部位右側(cè)裂池、視交叉池、縱裂池、小腦角池和枕大池等。出血量少時，腦脊液壓力輕度增高，對腦脊液循環(huán)影響不大。入出血量大時腦溝腦池內(nèi)積血多，腦表面常有薄層血凝塊掩蓋，在路底部的腦池、腦橋小腦角及小腦延遲內(nèi)，血凝塊積蓄更明顯，其覆蓋范圍可達(dá)脊髓，有時血液可逆性第四腦室，甚至達(dá)到側(cè)腦室。偶爾在顱后窩有大的血塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成急性梗阻性腦積水。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后12天，大量紅細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的溶解，釋放出含鐵血紅素，使附近的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜呈現(xiàn)不同程度的鐵銹色，部分增厚，甚至有不同程度的粘連形成，部分紅細(xì)胞隨著腦脊液流入蛛網(wǎng)膜顆粒，造成填塞，影響腦脊液吸收，最后產(chǎn)生交通性腦積水。 病理 ? 腦血管痙攣的發(fā)病率在 30%左右，其發(fā)生時間可在數(shù)分鐘、數(shù)小時后，也可發(fā)生于數(shù)天后，多見于出血后 412天，可導(dǎo)致腦血管的管腔狹窄、自動調(diào)節(jié)功能喪失、腦血流量減少、 腦 缺血、腦梗死、腦水腫，甚至引起受損部位的腦軟化。目前認(rèn)為導(dǎo)致腦血管痙攣的因素有機(jī)械因素、神經(jīng)因素和化學(xué)因素。 病 理 ? 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，血性腦脊液可激惹血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織引起無菌性腦膜反應(yīng)。顯微鏡下所見，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后 14h即可出現(xiàn) 腦膜反應(yīng) ，軟腦膜血管周圍有白細(xì)胞浸潤， 46h多形核細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)，出血 1632h可見有
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