【正文】 1 華中科技大學同濟醫(yī)學院 醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心 陶紅兵 聯(lián)系電話： 13886045876 Email: 內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷 臨床路徑的起源與發(fā)展 臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義 典型案例分析 —— 浙江省臺州醫(yī)院 一 二 三 四 五 臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 2 技術(shù)質(zhì)量 technology quality ? 以人為本 ? 醫(yī)德醫(yī)風 ? 服務(wù)態(tài)度 ? 病人合法權(quán)利的尊重 ? 患者參與、知情同意 ? 費用控制 非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量 No technology quality ?醫(yī)療技術(shù)服務(wù) ? 及時 ? 安全 ? 有效 ? 適宜 ? 連貫 醫(yī)療質(zhì)量 Medical quality 3 3 高水平的技術(shù) 傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量 及時的診斷與治療 溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境 良好的醫(yī)患溝通 高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù) 適宜的醫(yī)療價格 良好的服務(wù)態(tài)度 人性化的人文關(guān)懷 4 4 醫(yī)院管理 服務(wù)質(zhì)量 專業(yè)技術(shù) 要樹立 立體醫(yī)療質(zhì)量 概念 費用水平 人員素質(zhì) 醫(yī)患溝通 后勤服務(wù) 醫(yī)院文化 就醫(yī)環(huán)境 人事分配 設(shè)施設(shè)備 5 ? 醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應的組織功能沒有發(fā)揮 ? 醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分 （醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加） ? 醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標準不科學，考評指標不嚴格 6 我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷 6 煤礦水災害的成因分析： 一些煤礦，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)小煤礦，在開采設(shè)計過程中，對于防治水災害的措施不合理，沒有設(shè)計探放水措施，沒有設(shè)計防水煤柱等。 對煤礦的水文地質(zhì)分析不夠，特別是探放水不夠，在開采中盲目掘進，造成突水事故。 在開采過程中，礦工違章違規(guī)操作，造成水災事故。 煤礦沒有制定相應的安全規(guī)程，裝備不齊全，不到位，導致水災害發(fā)生。 煤礦供電和排水系統(tǒng)運行可靠性能出現(xiàn)故障，造成煤礦水災害事故。 地震，山洪暴發(fā)等自然災害引發(fā)了煤礦水災還事故等。 在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品 如果僅僅控制藥品比 , 治療費的上漲可能成為另一個重要原因 (高端醫(yī)療器械和設(shè)備 /高端治療方案的濫用 ) 9 我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是因為醫(yī)院和個人的利益，幾千億醫(yī)療費用支出部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)浪費了 ! 9 缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為 ， 容易導致醫(yī)療護理的隨意性 ， 醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行 缺乏一個以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的處置標準 ， 使醫(yī)療質(zhì)量難以保證 ， 評價和費用控制缺乏依據(jù) 醫(yī)師之間 、 醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作 10 醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因 10 醫(yī)院和政府需要探索 如何保證 控制不合理醫(yī)療費用增長的同時 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 11 內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷 臨床路徑的起源與發(fā)展 臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義 典型案例分析 —— 浙江省臺州醫(yī)院 一 二 三 四 五 臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 12 20世紀 80年代中期 ， 美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率 ， 對政府支付的老年醫(yī)療保險 （ Medicare） 和貧困醫(yī)療補助（ Medicaid） 實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預付款制（ DRGsPPS） 。 該制度下 ， 同一種 DRGs病人均按同樣的標準付費 ， 與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān) 。 這樣 ， 醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險 ，只有當所提供服務(wù)花費的成本低于 DRGsPPS的標準時 ， 醫(yī)院才能盈利 。 臨床路徑的起源與發(fā)展 13 在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心 （ the New England Medical Center, NEMC） 的護士Karen Zander 和她的助手們運用護理程序與路徑的概念 ，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃 ， 將路徑應用于醫(yī)院的急救護理 。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù) ， 節(jié)約護理費用 ， 又可以達到預期的治療效果 。 14 ? 此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進 （ CQI），又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ Clinical Pathways）。 ? 在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近 20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的 5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)。 15 臨床路徑的概念 臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。 16 2022年美國心臟學會應用臨床路徑的效果分析： ◆降低平均住院日（ ALOS）與死亡率； ◆提高病人對服務(wù)的滿意； ◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量； ◆在經(jīng)濟效益上能夠達到每個符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。 17 臨床路徑的應用發(fā)現(xiàn) 規(guī)范診療行為 降低平均住院日 保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費用控制 增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性 18 臨床路徑的應用推廣 世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了 4個階段： ? 第一波即美國于 1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在 1989年啟用臨床路徑； ? 第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用； ? 第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國； ? 第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。 19 歐洲路徑協(xié)會 (The European Pathway EPH) 調(diào)查，評估了在 20222022年間應用 CP的患者占總患者比例： 在美國、新加坡、愛沙尼亞為 21％一 40％； 在澳大利亞、加拿大、英格蘭為 11％一 15％； 在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為 6％一 10％； 在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為 1％一 5％。 20 臺灣在 1995年推行了健康保險制度， 病人醫(yī)療費用由按服務(wù)量計費 (按量計酬制 )的方式計算支付 ,轉(zhuǎn)為總額支付制度 ,最后建立按件計酬制。 醫(yī)療機構(gòu)要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～ 4年的時間中都取得了很好的效果。 我國臨床路徑探索與實施現(xiàn)狀 21 ? 2022以后 ,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開