【正文】 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染病科 ? 1979年 : 傳染病碩士點(diǎn) ? 1981年 : 傳染病博士點(diǎn) ? 1983年 : 衛(wèi)生部臨床藥理基地 ? 1988年 : 評為傳染病學(xué)國家級重點(diǎn)學(xué)科 ? 1989年 : 成立傳染病與寄生蟲病研究所 ? 1997年 : 衛(wèi)生部臨床藥理基地驗(yàn)收合格 ? 1999年 : 國家藥品食品監(jiān)局臨床藥理研究基地 ? 2022年：被教育部評為傳染病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。 ? 2022年：評為重慶市衛(wèi)生局傳染學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。 ? 2022年：教育部傳染病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 細(xì)菌檢查和耐藥監(jiān)測 在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬院感染病科 教育部感染性疾病重點(diǎn)學(xué)科 傳染病寄生蟲病研究所 黃文祥 提 綱 ? 抗感染藥物濫用的現(xiàn)狀和危害 ? 減少抗感染藥物濫用的對策 ? 檢驗(yàn)科或細(xì)菌室在合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用 ? 抗感染藥物的臨床藥理 ? 常用抗感染藥物的耐藥性及耐藥機(jī)理 ? 細(xì)菌耐藥監(jiān)測 ? 提高細(xì)菌檢查和藥敏監(jiān)測水平的方法 The prevalence of Infectious Diseases 抗感染藥物濫用的現(xiàn)狀和危害 2022年度中國與國際藥品銷售比較 ? 抗菌藥物所占全部藥物份額 中國：超過總量的 1/4（ ％） 其中抗生素占 3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占 2％ ? 銷售額前 10位藥物 中國：有 4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界： 沒有抗菌藥 不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重 ? 抗菌藥占門診處方量的 24%以上 ，比例最大。門診感冒患者約有７５％應(yīng)用抗生素 ? 住院病人抗素藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的 50%以上（國外一般在 15%30%）?？股厥褂寐矢哌_(dá)80%， 外科手術(shù)達(dá) ９５％ ,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占 58% ? 根據(jù)藥敏試驗(yàn)而選擇的只占 14％ 。 “抗生素濫用”的原因 重復(fù)使用、 大劑量使用、長時間使用、 過多聯(lián)合使用 3．對抗菌藥物了解不足 ? 抗菌活性 ? 抗菌譜 ? 藥代藥效特征 ? 毒副反應(yīng) 抗感染藥物濫用的危害 ? 導(dǎo)致嚴(yán)重 毒副 反應(yīng) ? 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效 ? 浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān) 抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致 嚴(yán)重毒副 反應(yīng) ? 目前國內(nèi)每年有 20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中有 40%與抗生素相關(guān)。 ? 中國三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而６０％到８０％的致聾原因與使用抗生素有關(guān)。 ? 湖北 2022年統(tǒng)計(jì)顯示： 3349例藥品不良反應(yīng)中，六成為抗生素所引起。 抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致 細(xì)菌耐藥性增強(qiáng) ? 喹諾酮類對大腸桿菌的耐藥率已經(jīng)達(dá) 40％－ 70％； ? 肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率已達(dá) 4070%； ? 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥曾使肺炎死亡率降低了 80％，但現(xiàn)在 6080％的肺炎球菌對其有耐藥性。 ? 醫(yī)院內(nèi)的葡萄球菌 6085%對新青霉素 II和 IV耐藥，對青霉素幾乎 100%耐藥。 ? 2050%肺炎桿菌和不動桿菌對第三代頭孢菌素耐藥 ? 淋球菌對青霉素和環(huán)丙沙星耐藥率 7090% 動物濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥加重 ? 每年有 750～ 1000噸的金霉素； 5000～ 7000噸的土霉素用于食用動物。 ? 1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量 1100噸（獸用 400噸）環(huán)丙沙星 200噸 (獸用 85噸 )。氧氟沙星 50噸 (獸用量占 15噸 )。 ? 飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗生素含量超標(biāo) ? 環(huán)境中耐藥菌可通過飲食、呼吸進(jìn)入了我們的身體。 全球面臨的主要細(xì)菌耐藥問題 ? MRS （ Methicillinresistant Staphylococcus） ? VRE （ Vanycinresistant enterococcus） ? 產(chǎn) ESBLs（ Extendedspectrum βlactamase）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等 ? 高產(chǎn) AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株 ? Nonfermentative（非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等） ? PRSP（ Penicillinresistant Streptococcus Pneumoniae） 后抗生素時代 已經(jīng)來臨？ ! ? 與細(xì)菌對抗生素迅速產(chǎn)生的耐藥性相對應(yīng)的，是研究開發(fā)一種新抗生素時間的漫長。開發(fā)一種新的抗生素一般需要 10年左右的時間，通?；ㄙM(fèi) 510億美元。 ? 一代耐藥菌的產(chǎn)生只要 2年 的時間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。 后抗生素時代已經(jīng)來臨？！ ? 全世界 每年 死于細(xì)菌感染性疾病的人數(shù) 5060年代：７００萬 １９９９年：2022萬 ? 美國１９８２至１９９２年間死于感染性疾病的人數(shù)上升了 ４０％ ， 呼吸道感染的死亡率增加20%, 死于敗血癥的人數(shù)上升了 ８ 3％ 。 ? 主要原因是抗感染藥物耐藥菌感染所致。 浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān) ? 我國住院患者的抗生素使用率高達(dá) 80％ ? 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占 58％ ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％ 的國際水平 ? 藥費(fèi)增長 GDP增長 ? 新、貴品種居多 減少或避免抗感染藥物濫用的對策 ? 控制源頭 :加強(qiáng)藥品開發(fā)生產(chǎn)管理 ? 控制流通 :納入處方藥物管理 《 關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知 》 《 處方藥與非處方藥分類管理辦法 》 ? 控制應(yīng)用 :二○○四年八月十九日 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 醫(yī)院減少或避免抗感染藥物濫用的對策 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則 》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部 檢驗(yàn)科或細(xì)菌室的作用 ？？？ 病原微生物檢測和耐藥監(jiān)測 ? 各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作 ， 切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平： ? 逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng) 、 分離 、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法； ? 及時報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ， 作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù) 。 ? 三級醫(yī)院 必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室， 配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員 ， 開展病原微生物培養(yǎng) 、 分離 、 鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作； 并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ， 接受室間質(zhì)量評價檢查 。 ? 二級醫(yī)院 應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件 ， 在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后 ， 也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 ， 正確開展病原微生物的培養(yǎng) 、 分離 、 鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) 。 ? 目前不具備條件的 ， 可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開展臨床病原檢測工作 。 抗感染藥物的臨床藥理 常用名詞解釋 抗感染藥物 （ antiinfective agents)包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。 抗微生物藥物 （ antimicrobial gents) 是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥。 常用名詞解釋 抗生素 （ antibiotics)是指由放線菌或霉菌在其代謝過程中產(chǎn)生的對其它病原體有殺滅或抑制作用的物質(zhì)。 抗菌藥物 （ antibacterial agents)是指對機(jī)體內(nèi)致病的 細(xì)菌 和 真菌 有殺滅或抑制作用的藥物。包括抗生素和人工合成的化學(xué)藥物。 常用名詞解釋 化學(xué)治療 （ chemotherapy)是指對機(jī)體內(nèi)病原體，包括病毒、微生物、寄生蟲、惡性腫瘤細(xì)胞，采用化學(xué)藥物的治療。 化學(xué)治療藥物（ chemotherapeutic agents)是指對機(jī)體內(nèi)病原體有殺滅或抑制作用的藥物。包括抗微生物藥、抗寄生蟲藥和抗腫瘤藥。 常用名詞解釋 抗菌譜 （ antibacterial spectrum)抗菌藥物的抗菌范圍 抑菌藥 （ bacteriostatic drugs)抑制細(xì)菌生長繁殖的藥物。 殺菌藥 （ bactericidal drugs)不僅能抑制細(xì)菌生長繁殖，而且能殺滅細(xì)菌的藥物。 常用名詞解釋 最低抑菌濃度 MIC （ Minimum Inhibitory Concentration) 在特定環(huán)境下孵育 24小時，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的最低藥物濃度。用于定量測定體外抗菌活性。 11. MIC50和 MIC90： 一批試驗(yàn)中能抑制 50％和 90％被試菌株的MIC。 ： 在設(shè)定某種抗菌藥物的臨界濃度數(shù)值的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)藥物在臨界濃度時對被試菌的抑制百分率。 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 8 4 0 2 1 Tetracycline (ug/ml) MIC = 2 ug/ml Determination of MIC Chl Amp Ery Str Tet Disk Diffusion Test 常用名詞解釋 1最小殺菌濃度 MBC（ minimum bactericidal concentration)殺死 ％的供試微生物所需的最低藥物濃度。 1 抗菌藥物后效應(yīng) PAE（ post antibiotic effect)撤藥后仍然持續(xù)存在的抗微生物效應(yīng)。 血藥濃度與療效及毒性關(guān)系 血 藥 濃 度 0 時 間 最高安全濃度 最小有效濃度 ∞ 毒性作用 治療作用 無效作用 抗菌藥物藥動學(xué) /藥效學(xué)相關(guān)性模式圖 血 藥 濃 度 0 0 12 24 1 10 Cmax Cmax/MIC AUC/MIC MIC T＞ MIC (高于 MIC的時間 ) SubMIC PAE （ mg/L） 時間（ h） Area under the curve 曲線下面積 時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分 特點(diǎn)與分類 代表藥物 建議投藥方法 時間依賴性 β內(nèi)酰胺類 縮短投藥間隔， （殺菌作用與血藥濃度 青霉素類、第 3代 盡量延長血藥濃度 關(guān)系不大，無 PAE或很短） 頭孢菌素類和氨曲南 超過 MIC的時間 濃度依賴性 氨基糖苷類 提高血藥濃度， （殺菌作用與血藥峰濃度 喹諾酮類 延長投藥間隔時間 有關(guān)系，有較好 PAE） 介于二者之間 碳青霉烯類，第 4代頭孢 介于二者之間 （殺菌作用非濃度依賴， 菌素，大環(huán)內(nèi)酯類， 有一定 PAE） 林可霉素，萬古霉素 細(xì)菌耐藥監(jiān)測的方法 ?常規(guī)藥敏試驗(yàn) ?特殊耐藥機(jī)制的檢測 ?耐藥流行病學(xué)分析 抗生素敏感性試驗(yàn)概述 目的 檢測細(xì)菌的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥 ？ 檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測臨床結(jié)果 ？ AST 目的 檢出細(xì)菌對抗生素的耐藥性， 預(yù)測臨床治療結(jié)果 預(yù)測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強(qiáng)調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外 AST的結(jié)果， 強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一 實(shí)驗(yàn)室 臨床 評價 S 成功 正確的預(yù)測 R 失敗 正確的預(yù)測 S（ FS？） 失敗 錯誤的預(yù)測 AST AS