【正文】 幼年型、類風濕性關(guān)節(jié)炎 診治進展 一 .發(fā)展史與流行病學 ? 1864年 Cornil：首次報告了 1例 JRA （ 12歲） ? 1890年 Diament fenges： 38例 JRA ? 特征：急，大關(guān)節(jié)受累，反復并伴有生長障 礙，預后較好 ? 1897年 still： JRA可表現(xiàn)為急性 、 慢性兩種形式 ， 特征是關(guān)節(jié)炎 +發(fā)熱 、 肝脾 、 淋巴結(jié)腫大 、 皮疹等 ? 1924年： 命名 Still`s， 急性起病 ， 全身型 ? 1943年 Wissller： 瑞士 ， 提出變應性亞敗血癥 特征：間歇高熱 ， 皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主 病因：輕型細菌感染 +變態(tài)反應炎癥 ? 1973年： 變應性亞敗血癥正式命名為 Still`s病 ? 目前： 國際上已取消變應性亞敗血癥 發(fā)病率： ? 美國 12～ ? 英國 10/10萬 ? 芬蘭 ? 瑞典 12/10萬人 ? 中國 內(nèi)無詳細流行病學資料 ? 重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例 10～ 15/10萬 二 .定義與分型 兒童關(guān)節(jié)炎： 16歲兒童 ≥1個關(guān)節(jié)炎 ≥6周 除外其它原因（如感染、外傷等） 表 1 JRA JCA 癥狀 ≥1個以上關(guān)節(jié)炎 ≥ 1個關(guān)節(jié)炎 持續(xù)時間 6周 2個月 除外疾病 強直性脊柱炎 （ JAS） 不除外 JAS 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎和 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎和 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 ? 1997年國際風濕病學學會聯(lián)盟（ ILAR）： 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （ Juvenile Idiopathic Arthritis， JIA ） 16歲 ≥6周 ≥1個關(guān)節(jié)炎 七個亞型 ? 系統(tǒng)型關(guān)節(jié)炎 肯定： （ 1）每日發(fā)熱達 2周以上； （ 2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與 發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹； （ 3） 關(guān)節(jié)炎 疑診： 無關(guān)節(jié)炎時 ， 具有上述第 1項及第 2項標準 ， 并有下列任何兩項時： （ 1） 全身淋巴結(jié)腫大； （ 2） 肝或脾腫大； （ 3） 漿膜炎 需排除： （ 1） IgD增多癥，藥物過敏 ? 多關(guān)節(jié)型： 類風濕因子陰性，患病最初 6月內(nèi)波及 ≥5個關(guān)節(jié)，此型的疾病嚴重程度差異很大， 年齡較?。?2～ 3歲）的患兒易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。 類風濕因子陽性，患病最初 6月內(nèi)波及 ≥5個關(guān)節(jié)并伴有類風濕因子 +ANA陽性。該 類型占全部多關(guān)節(jié)型 JIA的 10%，多見于青春 期女性，多關(guān)節(jié)型 JIA等同于 JRA。 ? 少關(guān)節(jié)炎 （ 1）持續(xù)性病初 6個月影響及 1～ 4個關(guān)節(jié) （ 2）擴展性，病初 6個月影響 1～ 4個關(guān)節(jié)， 6 個月后擴展到 5個以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目） 少關(guān)節(jié)型 JIA需排除銀屑病關(guān)節(jié)炎 、 強直性脊柱炎 ， 有全身癥狀者 。 ? 銀屑病關(guān)節(jié)炎 （ 1） 一個或更多的關(guān)節(jié)炎及銀屑病或 （ 2）關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脫離）， RF陰性。 ? 與附著點炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 （ 1） 關(guān)節(jié)炎合并附著點炎或 （ 2） 關(guān)節(jié)炎及至少伴有 以下兩項 ① 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 ② 炎性脊柱或腰骶部痛 ③ HLAB27陽性 ④ 8歲以下發(fā)病的男孩 ⑤ 有下述家族史 （ 一或二級親屬中至少有以下一項 ） A． 前眼色素層炎伴疼痛 、 發(fā)紅及畏光 B. 確證的脊柱關(guān)節(jié)病 C． 炎性腸病 D． 強直性脊柱炎 RF陰性 ， ANA陰性 ? 其它： 所有發(fā)病在 16歲以下，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù) 6周 以上，但又不符合以上 6個類型中任何一型， 或符合兩個或更多以上類型的 JIA被列為其它， 實際上這一類型的 JIA患兒不能被分類。 注意點： ? 起病后癥狀至少 6周或 6個月 ? 病情發(fā)展，癥狀轉(zhuǎn)歸 ? HLA與分型關(guān)系，明確易感人群 ? 難治性 JRA： 對改變病情的反應不佳，炎癥 未能控制，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，激素應用后出 現(xiàn)生長受抑，但又未能完全控制病情 三 .病因和發(fā)病機制 ? 感染因素： 支原體、衣原體、風疹、柯薩基、腺病 毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類 細小病毒 19 ? 人類細小病毒 19： JRA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均 找到病毒 DNA、抗體，補體下降 參與、加重多關(guān)節(jié)型 JRA的病情，成為難治性 JRA 支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因 ?遺傳因素： 未完全明確 易感人群： ☆ HLADRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型 ☆ DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類風濕因子陰性 ☆ HLADR4與多關(guān)節(jié)型類風濕因子陽性和全 身型 ?免疫因素 外來抗原（感染性微生物 ） 抗原 內(nèi)源抗原（變性 IgG、膠原蛋白 ） 體液：少關(guān)節(jié) ANA（ +） 全身 多關(guān)節(jié)型 RF（ +） 異常免疫反應 細胞： T細胞 局部 細胞及細胞因子 四 .臨床表現(xiàn) （一） Still`S病 20%（ 7%～ 43%） ? 全身癥狀為主 ? 關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年 ? 2/3起病 5歲 ? 不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、 數(shù)周甚至數(shù)年 ，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱 ? 可伴寒顫，無中毒癥狀 ? 皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性 ? 肝、脾、淋巴結(jié)腫大 ? 生長發(fā)育遲緩 ? 轉(zhuǎn)歸： 差異大平均病程 5～ 6年， 50%持續(xù)多年 至成人。 1/3患兒出現(xiàn)進行性、破壞性關(guān)節(jié)炎 ? 不良預后： 7歲，女性，病程長，心臟累及，血小 板增高、 IgA增加，放射學進展快 ? 死因（ 3%）： 感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、 激素副作用 （二）多關(guān)節(jié)型（ RF陰性） ? 30～ 40% ? 男：女 =1： 9，高峰 1～ 3歲和 8～ 10歲 ? 對稱，少關(guān)節(jié)，日益增加，膝關(guān)節(jié)受累進 展快 （三） 多關(guān)節(jié)型（ RF陽性） ? 7～ 10% ? 男：女 =1： 4 ? 病情較 RF陰性重 ， 80%可發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕 ， （ 四） 少關(guān)節(jié)型 55～ 75%， 不對稱 ， 大關(guān)節(jié) 少關(guān)節(jié) Ⅰ 型 JRA ? 25～ 30% ? 幼年女孩多見 ? 病情輕 ， 膝 、 踝 、 肘大關(guān)節(jié)多見 ， 小關(guān)節(jié)不對稱 ? 骶髂關(guān)節(jié)炎極少 ? 數(shù)年后發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累 ， 生關(guān)節(jié)破壞 。 ? 并發(fā)癥：慢性虹膜睫狀體炎 ， 12%， 可失明 少關(guān)節(jié)炎 Ⅱ 型 JRA： ? 15% ? 男孩居多， 8歲 ? 髖、膝、踝多見 ? HLAβ27抗原陽性及陽性家族史 ? 肌腱附著點炎、虹膜炎，可自限 國內(nèi)早期 JRS： ? 下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹? ? HLAβ27陽性 ? 腰骶部疼痛 ? HLAβ27陽性陽性家族史 ? 無骶髖關(guān)節(jié)炎 （五）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風濕結(jié)節(jié)、肝脾淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟受 累白細胞 ↑、血沉 ↑、 Hb↓、 RF（ +）、鐵 蛋白 ↑ 心臟： 心肌炎、心包炎、心肌病，臨床無明顯 癥狀，超聲心動圖（ +） 類風濕血管炎 ? 內(nèi)臟型中最嚴重 ? 多見于類風濕結(jié)節(jié)、 RF陽性、血沉持續(xù)增快、 ANA陽性和補體降低的重病人 ? 輕度：類風濕性紫癜 ? 重度：牙齦出血、鼻衄、內(nèi)臟出血、 DIC ? 1/3出現(xiàn)肝掌，跖紅斑，小腿下 1/3和踝部可出現(xiàn) 無痛性潰瘍，指、趾甲營養(yǎng)不良性潰瘍和壞疽 ? 網(wǎng)狀青斑，雷諾現(xiàn)象 ? 血管炎的診斷標準： （ 1）發(fā)熱：多為弛張或不規(guī)則熱，伴有怕冷、寒顫、多 汗、乏力，納差、消瘦以至惡液質(zhì)狀態(tài)。 （ 2）廣泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、貧血、血栓性靜 脈炎、肢端皮膚潰瘍、指（趾）墊栓塞和壞疽、雷 諾癥、腸梗塞和 DIC表現(xiàn)等。 （ 3）浮腫、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、胸膜炎、 肺炎，多發(fā)生神經(jīng)炎等。 （ 4）實驗室指標異常如血小板減少、凝血和 DIC指標改 變， Ig、 RF、 CRP、 γ球蛋白、 CIC、和 ANA升 高，補體降低等。 肺和呼吸道損害 ? 上呼吸道及其它類風濕損害： 局部血管炎 和類風濕性小結(jié)節(jié)致鼻中隔穿孔，聽小骨 關(guān)節(jié)炎、聲帶受累 ? 癥狀： 咽痛、咳嗽、喘鳴、聲嘶、呼吸困 難、傳導性耳聾、局部觸痛 ? 慢性間質(zhì)性肺炎： 不明原因的長咳、咯痰、發(fā) 熱、氣急、胸痛、肺部羅音及杵狀指（趾）， 大多無癥狀。后期并發(fā)肺梗死、肺高壓、支氣 管擴張、肺氣腫、肺硬化死亡 ? 類風濕性胸膜炎： 類風濕活動期，滲出性或干 性無明顯癥狀， 抗生素治療無效，激素有效 腎損害： ? 局灶性、間質(zhì)性、藥物性（青霉胺和金制 劑）腎炎或腎病、腎淀粉樣變 ? 輕微蛋白尿、血尿和管型尿，與關(guān)節(jié)炎活 動度一致， ? 轉(zhuǎn)歸：典型腎病，腎功能不全 腎淀粉樣變用激素治療可致惡化 關(guān)節(jié)淋巴結(jié)病 Felty syndrome ? 類風關(guān)伴有肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以脾大為主伴脾亢 ? 貧血、粒細胞減少 ? 感染、口腔潰瘍、氣管炎 血液系統(tǒng) ? 高粘滯性： 手足冰冷、雷諾、青紫、網(wǎng)狀青 斑、凍瘡樣變、出血、視力模糊、頭痛、耳 鳴、腹痛、心衰、血粘度