【正文】 Endometral Ca 1 子宮內(nèi)膜增生 與 子宮內(nèi)膜癌前病變 北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 Endometral Ca 2 子宮內(nèi)膜增生 （ endometrial hyperplasia， EH） 正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。 無排卵、排卵不規(guī)則婦女因雌激素刺激，子宮內(nèi)膜持續(xù)增生 與長(zhǎng)期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關(guān) :單用雌激素一年， 20%子宮內(nèi)膜增生； 以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)內(nèi)膜增生可以發(fā)展成癌 Endometral Ca 3 國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)分期 (ISGP,1987) （ International Society of Gynecology Pathology） 單純?cè)錾?simple hyperplasia）良性病變 , 原腺囊性增生（ cysitic hyperplasia ） 復(fù)合增生（ plex hyperplasia）良性病變 原腺瘤性增生（ adenomatous hyperplasia) 非典型增生（ atypical hyperplasia） 癌前病變 Endometral Ca 4 This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase is the variable part of the cycle. In this phase, tubular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation. Here is early secretory endometrium. The appearance with prominent subnuclear vacuoles in cells forming the glands is consistent with postovulatory day 2. The histologic changes following ovulation are quite constant over the 14 days to menstruation and can be utilized to date the endometrium. 正常子宮內(nèi)膜 增生期 早期分泌期 (proliferative endometrium) (early secretory endometrium) Endometral Ca 5 This is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuous glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation. 晚期分泌期（月經(jīng)前期） (secretory phase endometrium) Endometral Ca 6 單純?cè)錾? （ simple hyperplasia） 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生 , 腺體不規(guī)則， 可擴(kuò)張呈囊性并有群集間質(zhì)致密 無細(xì)胞異型性 Endometral Ca 7 復(fù)合增生 （ plex hyperplasia） 腺體高度增生，成芽狀或乳頭狀， 腺體不規(guī)則，呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和背靠背的群集， 細(xì)胞呈復(fù)層或假?gòu)?fù)層 無細(xì)胞異型性 Endometral Ca 8 非典型增生（ atypical hyperplasia） 細(xì)胞極性消失，大小不一，核深染， 腺上皮細(xì)胞異行型； 無間質(zhì)浸潤(rùn)。 根據(jù)腺上皮增生程度分為輕、中、重。 Endometral Ca 9 This is endometrial cystic hyperplasia in which the amount of endometrium is abnormally increased and not cycling as it should. The glands are enlarged and irregular with columnar cells that have some atypia. Simple endometrial hyperplasias can cause bleeding, but are not thought to be premalignant. However, adenomatous hyperplasia is premalignant. 子宮內(nèi)膜非典型增生 Endometral Ca 10 非典型增生（ atypical hyperplasia） 輕度非典型增生： 腺體輪廓稍不規(guī)則， 腺上皮細(xì)胞輕度異 行型 , 無間質(zhì)浸潤(rùn)。 Endometral Ca 11 非典型增生（ atypical hyperplasia） 中度非典型增生： 腺體輪廓不規(guī)則，呈分支或乳頭狀， 腺上皮細(xì)胞異行型較明顯。 有細(xì)胞異型性，無間質(zhì)浸潤(rùn) Endometral Ca 12 非典型增生（ atypical hyperplasia） 重度非典型增生： 腺體輪廓明顯不規(guī)則，呈不規(guī)則分支狀，有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)， 腺上皮細(xì)胞異行型明顯。 腺體搭橋、共壁，但無間質(zhì)浸潤(rùn)。 Endometral Ca 13 臨床表現(xiàn) 發(fā)生于年齡較輕患者 ， 常伴有多囊卵巢 、 無排卵性月經(jīng) 、 不孕癥 。 發(fā)生在絕經(jīng)前婦女 ， 患者常伴有肥胖 、 子宮肌瘤 、 更年期癥狀 ， 或有較長(zhǎng)期服用外源性雌激素 ， 而未同時(shí)服用孕激素史 。 Endometral Ca 14 臨床表現(xiàn) 年齡：可發(fā)生在任何年齡婦女 青春期患者 ： 在月經(jīng)出潮后，常出現(xiàn)無排卵功血，此種內(nèi)膜多為單純性增生，以后隨卵巢發(fā)育成熟，內(nèi)膜增生消失。 生育年齡患者 ： 常伴有多囊卵巢、無排卵性月經(jīng)、不孕癥。此類患者長(zhǎng)期卵巢功能異常，應(yīng)用促排卵藥物治療無效時(shí)，應(yīng)注意有無內(nèi)膜病變，特別是有無癌前病變。 Endometral Ca 15 臨床表現(xiàn) 絕經(jīng)前婦女： 由于卵巢功能減退，無排卵，長(zhǎng)期受雌激素刺激，患者可有陰道出血或經(jīng)量增多，臨床表現(xiàn)為無排卵功血，并常伴有子宮肌瘤、更年期癥狀，對(duì)此類患者應(yīng)注意有無內(nèi)膜病變。 絕經(jīng)后婦女： 表現(xiàn)為陰道出血，較絕經(jīng)前婦女發(fā)生癌的危險(xiǎn)性更大。另外對(duì)應(yīng)用激素替代，有較長(zhǎng)期服用外源性雌激素，而未同時(shí)服用孕激素，也成為引起內(nèi)膜增生的高危因素。 Endometral Ca 16 臨床表現(xiàn) 肥胖婦女： 增加雌激素儲(chǔ)存，缺乏孕激素對(duì)抗； 在脂肪內(nèi)可將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素，致使體內(nèi)雌激素過高。 具有分泌功能的卵巢腫瘤 ，如卵巢性索間質(zhì)腫瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宮內(nèi)膜增生。 Endometral Ca 17 臨床表現(xiàn) 出血 是最常見的癥狀，也有少數(shù)患者呈月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)后出現(xiàn)陰道大量出血。 因內(nèi)分泌功能失調(diào)，不排卵常伴有不孕。 婦科檢查 子宮可稍大、稍軟 特別要注意有無非典型增生或內(nèi)膜癌存在 Endometral Ca 18 飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒 B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時(shí)排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。 [1] 臨床表現(xiàn) 疾病癥狀 肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考： 食欲明顯減退：腹部悶脹， 消化不良 ，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐； 右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重； 乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 常常表現(xiàn)為 鼻出血 、皮下出血等。 肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會(huì)發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。 [12] 診斷鑒別 檢查主要包括血清甲胎蛋白（ AFP）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡(jiǎn)單實(shí)用。我國(guó) 60%以上肝癌病例的血清 AFP400 μg/L， 95%的肝癌患者具有乙肝病毒（ HBV）感染的背景， 10%有丙肝病毒（ HC V）感染背景，還有部分患者 HBV和 HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并 AFP 400 μg/L應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部 CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對(duì)于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時(shí)明確肝癌的分期分級(jí)，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對(duì)肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測(cè)算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 肝臟特異性 MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時(shí)對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。 PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描） CT全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為首選檢查。 最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。 Endometral Ca 19 診斷 主要輔助診斷 （ 1）分段診斷性刮宮 （ 2） B超檢查：常見子宮內(nèi)膜明顯增厚， 常 ≥ 5mm（絕經(jīng)后）、 ≥ 10mm（絕經(jīng)前），