外科病人的體液失調(diào)(已修改)
2025-01-20 01:49 本頁(yè)面
【正文】 外科病人的體液失調(diào) 贛南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 何侃教授 第一節(jié) 概述 ? 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。 一、體液的基本情況 ? 體液的容量及其分布： ? 容量：占體重的 60％（女性 5560％） ? 分布： 40％ 細(xì)胞內(nèi)液（女性 3540％） ? 20％ 細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境） ? 15％ 組織間液 ? 5％ 血漿 體液電解質(zhì)濃度 ? 細(xì)胞外液（以血漿為代表） ? Na離子 135145mmol/L K離子 ? Cl離子 98108mmol/L ? Ca離子 ? Mg離子 ? P離子 ? 碳酸氫根 2127mmol/L ? 其他：膽固醇（ TL） ? 蛋白質(zhì)（ TR） 6080g/L ? 葡萄糖（ GS） ? 體液的滲透壓 ? 由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。 ? 滲透壓為 290310mmol/L ? 滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無(wú)關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等，則滲透壓相等。根據(jù)阿佛加德羅定律：任何一摩爾物質(zhì)具有相同的分子數(shù) 1023個(gè)。相同摩爾濃度的溶液具有相同的顆粒數(shù)，具有相同的滲透壓。 ? 目前醫(yī)學(xué)上統(tǒng)一規(guī)定將體液中的溶質(zhì)的濃度單位都用 mmol /L， 只要 mmol /L相等 ， 不管是電解質(zhì)還是非電解質(zhì) ， 滲透壓相等 。 體液的滲透壓等于體液各種物質(zhì)的 mmol /L相加 ， 細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓相等 ， 即為 290310 mmol /L。 ? 血漿滲透壓的簡(jiǎn)易測(cè)定方法： ? 血漿滲透壓 =（ Na++K+） 2+葡萄糖 +BUN 體液的 PH值： ? PH ? 當(dāng) [H+]=40nmol/L， PH值為 二、體液平衡及滲透壓 的調(diào)節(jié) ? 體液及滲透壓的平衡是依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 、 滲透壓的調(diào)節(jié) 。 ? 下丘腦 — 垂體后葉 — 抗利尿激素 （ ADH） ? 血容量維持和恢復(fù) 腎素 醛固酮（ ADS） ? 兩系統(tǒng)作用于腎 ， 調(diào)節(jié)水 、 電解質(zhì)吸收及排泄 ， 從而達(dá)到維持體液平衡 。 三、酸堿平衡的調(diào)節(jié) ? 體液中的緩沖系統(tǒng) ? HCO3/H2CO3 NaHPO4/NaH2PO4 Hb/HHb ? 肺的調(diào)節(jié) ? 目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路 ， 每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約 15000mmol， 均可通過(guò)肺排出體外 。 ? 當(dāng) PH下降時(shí) ， 肺排出二氧化碳增多；當(dāng) PH上升時(shí) ， 肺排出二氧化碳減少 。 ? 腎的調(diào)節(jié) ? 腎是排出體內(nèi)固定 （ 非揮發(fā)性 ） 酸堿的唯一器官 ， 人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約 50100mmol均要由腎排出 。 ? 腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用。 ? 酸堿調(diào)節(jié)： Na+H+交換，排 H+ ； ? HCO3再吸收， ? NH3+H+NH4+排出 ? 尿液酸化排 H+ 四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性 : ? 外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多 ， 及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的首要任務(wù) 。 ? 病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證 。 ? 掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求 。 第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) ? 體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。 一、水和鈉的代謝紊亂 ? 等滲性缺水（急性、混合性） 低滲性缺水 （慢性、繼發(fā)性） 高滲性缺水 （原發(fā)性） 病 理 改 變 水、電解質(zhì)按比例丟失，滲透壓不變，ADS不變，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)外液基本不變 水丟失少于電解質(zhì)，滲透壓下降，血鈉下降， ADS下降，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞外水進(jìn)入胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹 水丟失多于電解質(zhì)，滲透壓上升，血鈉增高， ADS上升，ADH上升，排鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)水流出胞外，細(xì)胞缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 病 因 體液在短期內(nèi)大量丟失；補(bǔ)液量不足 體液持續(xù)、慢性丟失；補(bǔ)液量、補(bǔ)鈉均不足 攝 入量不足；排水過(guò)多 臨 床 表 現(xiàn) 缺水一般表現(xiàn)，口渴不明顯，血容量不足，容易發(fā)生休克，并易發(fā)生酸堿
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