缺血性腦梗死診療流程(已修改)
2025-01-18 07:31 本頁(yè)面
【正文】 缺血性腦血管病診治流程 ? 卒中接診流程 – 按照卒中接診流程 – 神經(jīng)功能缺損 NIHSS評(píng)估 – 完成頭顱 CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢查 ? 靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（ tPA）或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估和治療 ? 入院 48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療 ? 評(píng)價(jià)吞咽困難 ? 評(píng)價(jià)血脂水平和管理 ? 住院一周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià) ? 預(yù)防深靜脈血栓（ DVT） ? 康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施 ? 為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育 ? 出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷 ? 出院時(shí)伴有房顫患者的口服抗凝劑（如華法令）治療 ? 平均住院日 /住院費(fèi)用 卒中接診救治流程 是 有無(wú)卒中高危因素素 急診頭顱 CT或者 MRI 患者符合溶栓標(biāo)準(zhǔn) ， 無(wú)禁忌癥 ， 癥狀 6小時(shí) 是 否 記錄原因 3小時(shí)內(nèi)： tPA溶栓 3~6 小時(shí)： 尿激酶溶栓 溶栓病人的急診后醫(yī)療管理 收入 NICU或急性卒中監(jiān)護(hù)病房 /心臟監(jiān)護(hù) ?進(jìn)行神經(jīng)功能和生命體征檢查 ?治療： SBP180mmHg或 DBP105mmHg 的高血壓 ?警惕出血 ?監(jiān)測(cè)是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 ?溶栓 24h后開(kāi)始抗血栓形成治療或抗凝治療（低分子肝素 ） 如無(wú)禁忌開(kāi)始抗栓治療或抗凝治療 非溶栓病人的急診后醫(yī)療管理 ?收入急性卒中監(jiān)護(hù)病房 /心臟監(jiān)護(hù) ?神經(jīng)功能和生命體征檢查 ?治療： SBP220mmHg 或 DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血壓 ?繼續(xù)抗血栓形成治療或抗凝治療 抗栓或抗凝治療 ABCD評(píng)分 其他急診后的醫(yī)療管理 （ 最初的 24~48小時(shí) ） 癥狀是否提示 TIA 血管功能評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)血脂水平 心臟超聲 是 是否存在神經(jīng)功能缺失 否 評(píng)價(jià) （ 應(yīng)與干預(yù)同時(shí)進(jìn)行 ） 45min內(nèi)完成 ?回顧病史 ， 檢查神經(jīng)功能和生命體征 ?急診血常規(guī)、生化、凝血譜、肌鈣蛋白 ?急診心電圖 ?急診頭顱 CT平掃或 MRI ?簡(jiǎn)單心臟評(píng)估 ?基線 NIHSS評(píng)分 干預(yù) （ 應(yīng)與評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行 ） ?與患者 /家屬進(jìn)行溝通 ?治療 SBP185或 DBP110mmHg的高血壓 ?開(kāi)始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（開(kāi)通靜脈通道） ?治療高熱（ ℃ ） ?治療低血糖（ 50mg/dl）或高血糖（ 400mg/dl） ?治療缺氧及低血壓 ? 傳統(tǒng) TIA定義 眾多研究發(fā)現(xiàn)，此 TIA定義下， 30%50%已經(jīng)有 DWI病灶 更新 TIA定義 The TIA working Group N Engl J Med 2022:30(11):2502 1965 突然出現(xiàn)的血管源性的局灶性神經(jīng) 功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間 24h 2022 由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫 性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持 續(xù)時(shí)間 1h,且無(wú)急性腦梗死的證據(jù) TIA與卒中 ? 卒中前存在 TIA發(fā)作的幾率： 740%？ – Northern Manhattan stroke study ? %在卒中前 30天內(nèi)，其中 41%在 1小時(shí)內(nèi) – Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank ? 50%的動(dòng)脈硬化血栓性卒中發(fā)生前有 TIA史 – RCT研究中（ UK TIA Aspirin Trial、 European Carotid Surgery Trial） ? 17%（卒中當(dāng)日）、 43%（卒中前 7天內(nèi)） TIA 評(píng)估的 Ⅰ 類推薦 ? TIA 患者應(yīng)該優(yōu)先推薦在癥狀發(fā)生 24h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估， MRI包括 DWI是優(yōu)先推薦的腦影像學(xué)診斷方法，如果不能進(jìn)行 MRI，應(yīng)該完善頭顱 CT檢查（ class Ⅰ ,LOE B） ? 應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行非侵襲性的頭頸部血管影像學(xué)檢查，作為可疑 TIA患者評(píng)估的一部分（ class Ⅰ ,LOE A） ? 非侵襲性的顱內(nèi)血管檢查對(duì)排除顱內(nèi)狹窄是可靠的（ class Ⅰ ,LOE A）且當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)狹窄 閉塞病變時(shí)改變治療是合理的。對(duì)于非侵襲性檢查發(fā)現(xiàn)的異常病變需要通過(guò)導(dǎo)管造影來(lái)準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)狹窄的存在和程度。 ? 可疑 TIA患者應(yīng)該在發(fā)病后盡早評(píng)
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