【正文】 病歷書寫常見錯誤分析 臨澧縣人民醫(yī)院 張本灝 完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖 初步、修正診斷 體格檢查 首次病程錄 病程記錄 知情告知談話記錄 個人、家族史 現(xiàn)病、既往史 病例特點 體格檢查 輔查資料 擬診討論 診斷依據(jù) 初步診斷 病例分型 診療計劃 上級醫(yī)師查房記錄 輔助檢查資料 病情變化治療記錄 查房記錄 病情討論記錄 手術(shù)記錄 會診記錄 出院、死亡記錄 主 訴 入院告知談話記錄 術(shù)前知情同意 術(shù)中術(shù)后談話記錄 有創(chuàng)操作談話 特殊檢查談話 麻醉同意書 輸血同意書 病危通知 主訴 包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過 20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。 主訴包括內(nèi)容（略）。 如發(fā)熱、咳嗽、胸痛 2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促 2年、下肢水腫 1周，提示心臟病等。 主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見： 1. 主訴用體征 2. 有癥狀，部分主訴用病名 3. 以次要癥狀為主訴 4. 主要癥狀描述籠統(tǒng) 5. 主訴無時限 6. 主訴中癥狀和時限均顛倒 7. 主訴既無癥狀又無體征 8. 患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“ 主訴：腹部腫塊 2個月。 現(xiàn)病史：患者自訴， 2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊 ......起病以來體重明顯下降 ......(體格檢查、門診資料略 ) 初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 評析 ?主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。 錯誤示例 ，部分主訴用病名 主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝 4年，嘔血，黑便 3天。 現(xiàn)病史：患者訴 4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。 3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血 ......(體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。 評析 ?從現(xiàn)病史中可見 ， 患者 4年前有乏力 、 納差等癥狀 ， 故主訴不應(yīng)該用 “ 發(fā)現(xiàn) ” 乙肝 4年 ， 應(yīng)該直接用癥狀 。 故本例主訴應(yīng)該是乏力 、 納差 4年 ， 嘔血 ， 黑便 3天 。 本例入院診斷主次排列也錯誤 ，應(yīng)該是基本疾病 （ 肝硬化 ） 在先 ， 并發(fā)癥 （ 出血 ） 在后 。 錯誤示例 主訴：腹脹、納差 20天。（現(xiàn)病史略） 既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛 2年，活動后心悸、氣促 1年。 體格檢查： ..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和 3級收縮期吹 風(fēng)樣雜音 ...... 初步診斷 :風(fēng)濕性心臟病 ,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。 評析 ? 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛 2年，活動后心悸、氣促 1年，腹脹 20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。 錯誤示例 錯誤示例 主訴：全身抽搐 20年，右側(cè)肢體乏力 1個月。 現(xiàn)病史：患者 20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù) 12分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作 23次?；颊?1個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作， 35天 1次 ...... 初步診斷 :① 腦膠質(zhì)瘤 。② 繼發(fā)性癲狂。 評析 ?從現(xiàn)病史可知，患者 20年來反復(fù)發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。 錯誤示例 主訴：全身抽搐發(fā)作 3次。 現(xiàn)病史：患者 2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室 腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院 ......1年 8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院 ......2天前再次抽搐 3次 ...... 初步診斷 :① 腦室 腹腔分流術(shù)后 。② 腦積水。 評析 ? 主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫 3次，不當(dāng)。一定要有時限，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐 2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐 2天 3次”（此處 3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。 本例現(xiàn)病史已 2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐 2年，發(fā)作 2天。另外“痊愈出院”不當(dāng)，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。 主訴：心前區(qū)劇痛 5小時，伴胸悶、氣促 4天。 現(xiàn)病史：患者無明顯誘因， 4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇 ......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停?，急性下壁、右室心肌梗死，心功能 III級，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）；②肺部感染。 錯誤示例 評析 書寫病歷時，主訴中如果有 2個或2個以上的時限，應(yīng)從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛 5年，近 4天嘔吐咖啡色液體，應(yīng)腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏 3年，突起高熱、咳嗽 2天，應(yīng) 3年者在前， 2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者 5小時，后者“伴胸悶、氣促 4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅 5小時，伴隨癥狀何以有 4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促 4天，心前區(qū)劇痛 5小時。 主訴：因顱咽管瘤術(shù)后 6個月，加重 1天入院。 現(xiàn)病史：其母代訴，患者于 6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院 ...… 術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進(jìn)行性加重而昏迷 ......（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。 錯誤示例 評析 患者第一次入院主訴是：頭痛 4年，加重 10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛 4年半，昏迷 1周?！叭鲈骸币矊馘e誤，因為術(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近 1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。 主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病 1年余，要求化療入院。 現(xiàn)病史：患者于 1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病 L2型 ......病情緩解出院 ......近 1周來頭昏，發(fā)熱，體溫 3839186。C，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。 體格檢查： ,R20次 /分 ,P120次 /分 ,BP130/60mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,自動體位 ,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點 .....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cm x ...... 初步診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病 L2型。 錯誤示例 ，主訴不可 “ 要求化療入院” 評析 由現(xiàn)病史可知，患者 1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次 1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病 1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當(dāng)長的緩解期（無癥狀期），近 1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病 1年，發(fā)熱、全身出血點 1周。如果 1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病 1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。 現(xiàn)病史 是病史中的主體部分 ， 它記述疾病從起病就診時 ， 疾病的發(fā)生 、 發(fā)展及其變化經(jīng)過及診治情況 。 包括八個內(nèi)容 ， 可寫成一個自然段 ，或把一般情況另寫一個自然段 。 現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分 ， 也是錯誤最常發(fā)生的部分 。 常見錯誤 主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述 “尿量減少 200300ml”，但無時限 現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單 入院前重要治療藥物記錄不詳 不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史 主訴、現(xiàn)病史多處錯誤 錯誤示例 主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫 5個月。 現(xiàn)病史：患者 2月 25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱? 治療 1小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全 ......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略） 門診資料（ 6月 2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動脈瓣關(guān)閉不全。 初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能 IV級。 評析 詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。 評析 本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少 10天，但在病史中僅記錄尿量 200360ml，未記錄時限。尿量和時限密切相關(guān)，若為 12小時 200300ml，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃 24小時尿量 200300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。 主訴：雙側(cè)腰痛 5年余，加重伴少尿 10天。 現(xiàn)病史：患者自訴 5年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿 ......近 10天來癥狀加重 ,伴有尿量減少 ,約200300ml,伴乏力、惡心、食欲不振 ......（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；②腎功能衰竭。 錯誤示例 錯誤示例 主訴：頭、頸、背部疼痛 1個月，加劇 1周。 現(xiàn)病史：患者 1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射 ...... 入院診斷 :頸 6椎間盤脫出癥。 評析 現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語 。 錯誤示例 : 主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促 3天。 現(xiàn)病史：患者于 3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理 ...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡 ...... 體檢檢查： T36?C， P110次 /分 ,R26次 /分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色