【正文】 第八章 醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 蘇芬麗 202206 第二節(jié) 醫(yī)藥商品的合理使用 教學目的和要求 掌握：合理用藥的概念、基本要素 1 掌握：藥源性疾病的概念、分類 2 熟悉：特殊人群的用藥特點與用藥原則 3 ?藥品對人類而言是一把 雙刃劍 ， 可以防治疾病 ，同時也可因為不良反應危害人類 。 ?世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示 ， 各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為 10~20%， 5%因用藥不當死亡 ，在全世界死亡人口中有 1/3死于用藥不當 。 ?在美國 ， 因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病 、 癌癥 、中風之后 ， 排名第四 ！ ?在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的 11~26%。 ?我國每年有 5000多萬人次住院 ， 其中因藥物不良反應住院的有 250多萬 ， 因此死亡者近 20萬 ！ ?還有因濫用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬 ，藥物癮癖 、 致畸 、 致盲 、 肝腎損害 、 致細胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達 30%！ ?以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識與理論為基礎，安全 （ safety） 、 有效 （ efficiency） 、 經(jīng)濟 （ economy） 、 適當 （ suitability） 地使用藥物。 一、合理用藥 定義 ?安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性 基本要素 基本要素 有效性 安全性 經(jīng)濟性 適當性 合理用藥的首要前提。 合理用藥的首要目標。 合理用藥的基本要素。 合理用藥的基本保障。 不合理用藥的危害 ? (1) 藥物療效下降，發(fā)病率和死亡率上升； ? (2) 浪費醫(yī)療資源，導致藥物短缺并增加費用，加重患者的經(jīng)濟負擔； ? (3) 非期望效應的風險增加，損害公眾身心健康； ? (4) 助長患者不良用藥心理，導致患者盲目用藥，易出現(xiàn)嚴重不良反應和二重感染； ? (5) 影響醫(yī)療機構和醫(yī)生的醫(yī)療質量，降低臨床藥物治療水平，給醫(yī)院聲譽造成不良影響。 不合理用藥的表現(xiàn)形式 ? (1) 適應證不當； ? (2) 聯(lián)合用藥不當； ? (3) 給藥方案不合理； ? (4) 給藥劑量不合理； ? (5) 給藥途徑不合理； ? (6) 療程不合理； ? (7) 使用藥物過多； ? (8) 重復給藥； ? (9) 濫用抗菌藥物； ? (10) 不恰當?shù)淖晕宜幆煛? 合理用藥的生物醫(yī)學標準 ? (1) 藥物正確無誤； ? (2) 用藥指征適宜； ? (3) 療效、安全性、使用途徑、價格對患者適宜； ? (4) 用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應小； ? (5) 藥品調(diào)配及提供給患者的藥品信息無誤； ? (6) 劑量、用法、療程妥當； ? (7) 患者依從性良好。 1997年 WHO與 MSH 共同制定 ? 2022年 12月， WHO發(fā)布了 12條 關于進一步促進發(fā)展中國家合理用藥的核心政策和干預措施，明確了合理用藥的未來發(fā)展趨勢。 ?酞胺哌啶酮即沙利度胺（反應停），藥廠宣傳它是安全有效、無毒的鎮(zhèn)靜催眠藥。還特別介紹說，這種藥可消除孕婦常見的惡心、嘔吐、乏力和食欲不振等妊娠反應。 ?1956年，聯(lián)邦德國開始出售格侖南蘇藥廠生產(chǎn)的新藥，上市后十分暢銷。歐洲各國、澳大利亞、加拿大、拉丁美洲與非洲各國、日本等 17個國家采用近100個商品名相繼投放市場出售。 典型案例 案例 1 1961年 反應停事件 二十世紀最大的藥害事件，引起世界震驚。 ?1961年，聯(lián)邦德國婦科學會上，有 3位醫(yī)生報告有很多嬰兒發(fā)生畸形。 案例 1 1961年 反應停事件 ?1961年 11月，西德兒科學會上，連茨教授提出，婦女在懷孕期間服用反應?？赡苁呛１蔚脑?，幾乎同時，澳大利亞醫(yī)師伯力特也得出同一結論。 沒有臂和腿，手和腳直接連在身體上，故稱為“海豹肢畸形”。這些嬰兒有一半死亡，能生存下來的小孩具有正常的智力。 畸形兒的特征 被反應停奪去胳膊的孩子們 ? 畸形兒的母親在懷孕期間都服用過反應停。 ? 畸形發(fā)生率與反應停銷量成正比關系。 銷量大的國家，畸形發(fā)生率高。 案例 1 1961年 反應停事件 胚胎學證明 可根據(jù)婦女受孕后多少天服用反應停，就可清楚的預言可發(fā)生什么樣的畸形。比如受孕 34~38天服用反應停，可能發(fā)生雙耳與顱神經(jīng)的畸形，在 39天服藥則缺少腿和臂，在 40~45天服 藥則發(fā)生無膽囊和小腸畸形，及心臟畸形，在 50天以后服藥則可不發(fā)生畸形。 在兔和猴中，已證明，反應停可引起其后代發(fā)生畸形。在適當?shù)臅r間內(nèi)給孕猴一次劑量的反應停就可以使其后代100%發(fā)生畸形。 動物實驗 根據(jù) 1956~1962年僅在德國就出現(xiàn)了 8816例怪胎，在日本也有 1002例產(chǎn)婦生產(chǎn)了畸胎 —— 海豹肢嬰兒，截止 1963年全世界共出現(xiàn)了 11,000多例。由此，世界各國立即停用， 9個月后，海豹肢嬰兒才停止出現(xiàn)，但后果已無可挽回，約半數(shù)兒童已死亡，存活著也給社會和家庭帶來沉重的負擔。 案例 1 1961年 反應停事件 這是發(fā)生在二十世紀規(guī)模最大的、世界性的、最悲慘的藥物災難。 ?1966~1969年，美國婦科醫(yī)師赫伯斯特等發(fā)現(xiàn) 8例十幾歲少女患陰道癌的罕見病例。 ?1971年開始， 2年時間收集 8~25歲的 91例陰道癌患者，母親在孕期服用己烯雌酚的有 49例。 ?經(jīng)流行病學研究，母親在孕期應用己烯雌酚治療先兆性流產(chǎn)與其女性后代陰道癌有密切關系。 ?典型的遲發(fā)性藥品不良反應： 己烯雌酚所致的陰道癌可遲到 13~22年后于子代表現(xiàn)出來。 案例 2 己烯雌酚引起少女陰道癌 PPA（苯丙醇胺） 是一種合成的擬交感胺，為食欲抑制藥和感冒咳嗽藥的一種常見成份。 自 1979年以來，已發(fā)生 30余例個案報道，介紹了服用 PPA后出現(xiàn)的顱內(nèi)出血，受累者大部分是青春期女孩或年齡 17~45歲的年輕女性，她們服用含PPA的食欲抑制藥，多為首次服用后引發(fā)中風。 1969~1991年美國 FDA收到了 22例由 PPA引起出血性中風的自發(fā)性報告，其中 16例服用了食欲抑制藥， 6例服用了咳嗽感冒藥。 案例 3 PPA事件 ?為回應公眾對這些病例報道的關注， 1992年耶魯大學與 FDA以及一些 PPA藥物的生產(chǎn)商進行合作，設計了一個出血性中風項目（ HSP）。 ?