中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥(已修改)
2025-01-17 22:42 本頁(yè)面
【正文】 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥 i n f e c t i o n s of t h e C e r e b r a l N e r v o u s S y s tem 段廣軍 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：腦和脊髓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是我們生命與意識(shí)的主宰，一旦發(fā)生感染必然非常嚴(yán)重，各種病原體，如細(xì)菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等侵犯腦脊髓的實(shí)質(zhì)、被膜及血管等，引起多種病變，稱之為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥 ? 據(jù)受損害的部位可分為兩大類： A：在腦 /和脊髓 ， 稱為腦炎 、 脊髓炎 、 腦脊髓炎； B：位于軟腦膜 （ 包括軟膜及蛛網(wǎng)膜 ） ， 名為腦膜炎或軟腦膜炎 ， 或腦脊膜炎 。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染除了由病毒感染引起的預(yù)后較佳外 ， 其它如細(xì)菌 、 結(jié)核菌 、 霉菌等引起的感染 ， 都是危及生命的疾病 。因此 ， 當(dāng)面對(duì)一疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者 ， 必需分秒必爭(zhēng) ， 將所有的檢查項(xiàng)目都在 1小時(shí)內(nèi)完成 ，并依據(jù)可能的診斷開(kāi)始治療 。 這里主介紹常見(jiàn)的CNS感染：病毒性腦 （ 膜 ） 炎 ， 細(xì)菌性腦膜炎 ，結(jié)核性腦膜炎 、 霉菌性腦膜炎 。 A 急性病毒性腦炎： ? 病毒性腦炎以前多稱之為 “ 散發(fā)性腦炎 ” ， 現(xiàn)已取消了此診斷 ， 而代之以“ **病毒性腦炎 ” 。 ? 而現(xiàn)在即使在設(shè)備最好 ， 經(jīng)驗(yàn)最豐富的實(shí)驗(yàn)室 ， 也只能分離出 10%~40%的病毒 。因而許多人現(xiàn)仍習(xí)慣于稱 “ 病毒性腦炎 ” 。 A1 致病菌種 ? 腸病毒：最常見(jiàn) ， 約占 70%以上 ， 腸病毒造成的腦膜炎 ， 以夏秋季多 ， 但整年都有病例 。 ? 腮腺炎病毒：約占 20%， 主發(fā)生冬季和春天 ，其它季節(jié)有零星報(bào)道 ， 由于腮腺炎疫苗的普及 ，現(xiàn)腮腺炎腦膜炎的病人已較少見(jiàn) 。 ? 皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?2型和帶狀皰疹病毒 ， 病人若有口部或陰部有單純皰疹時(shí) ， 有患皰疹病毒腦膜炎的可能 。 ? 其它如：麻疹 、 腺病毒 、 肝炎病毒感染時(shí) ，少數(shù)病人有會(huì)有腦膜炎的并發(fā)癥 。 A2 病理變化 ? 以最常見(jiàn)的腸病毒為例 ， 病毒接觸人體后 ， 首先在腸道繁殖 ， 然后轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié) ， 產(chǎn)生所謂的病毒血癥期 ， 然后通過(guò)血腦屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng) ， 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)時(shí) ， 血內(nèi)已找不到病毒 ， 由于病毒性腦膜炎并非致死性疾病 ， 因而其病理變化較不清楚 。 A 3臨床癥狀 ? 急性或亞急性起病 ， 最常見(jiàn)的臨床癥狀是頭痛和發(fā)燒 ， 偶有意識(shí)程度的改變 ，但大部分是程度輕微的嗜睡 、 倦怠等癥狀 ， 少有昏迷的現(xiàn)象； ? 但要強(qiáng)調(diào)的是單純皰疹性腦炎，意識(shí)及精神障礙明顯，如：幻覺(jué)、怪異形為，語(yǔ)言不連貫，并隨著意識(shí)障礙的加深，出現(xiàn)昏迷 臨床癥狀 ? 頭痛是最早發(fā)生的癥狀 ， 多局限于額部 。 ? 病人常有頭暈 、 咽痛 、 肌痛等上呼吸道感染的癥狀及腹痛 、 惡心 、 嘔吐等胃腸道癥狀； ? 頸強(qiáng)直 、 Bruzinski sign 或 Kernig sign 不明顯；但單皰性腦炎的腦膜刺激癥和顱內(nèi)高壓癥狀明顯 ， 且顱神經(jīng)損傷癥狀可出現(xiàn) 。 A4 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 腰椎穿刺 (Lumbar puncture)是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥最重要的檢查之一。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生如腦膿瘍等有明顯外形變化 (morphologic change) 的感染癥時(shí)，計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT scan) 及核磁共振掃描 (MRI) 等非侵入性的影像檢查 (Image study)，對(duì)診斷有很大的幫助。 腦脊髓液檢查 ? 外觀 ? 正常應(yīng)為無(wú)色水樣透明 ， 除穿刺外傷引起的血性腦脊液外 ， 任何顏色或透明度的改變均為病理性 ， 但新生兒腦脊液為黃色是生理的 。清澈透亮或僅現(xiàn)毛玻璃微濁的腦脊液應(yīng)靜置24hr， 觀察有無(wú)薄膜形成 。 白色混濁可見(jiàn)于化膿性腦膜炎 ， 綠色混濁可見(jiàn)于肺炎雙球菌性腦膜炎；腦脊液放置數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀薄膜 （ 纖維蛋白素滲出所致 ） ， 可見(jiàn)于結(jié)核性腦膜炎和 GuillainBarr233。綜合征等 。 腦脊髓液檢查 ? 腦脊髓液檢查中光是靠涂片檢查、白血球總數(shù)及分類、糖量及蛋白質(zhì)四項(xiàng)便足以做鑒別診斷。標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌涂片檢查是使用革蘭氏染色，為了增加抹片檢查的陽(yáng)性率，可先將腦脊髓液離心，再取離心沉淀物做涂片檢查。涂片除了要做革蘭氏染色以外，尚要做耐酸性染色及墨汁染色，以檢查是否有結(jié)核菌及隱球菌 腦脊髓液檢查 ? 細(xì)胞數(shù) 正常腦脊液的 WBC計(jì)數(shù)含 05 106/L，主要為單核細(xì)胞 ， 如果 WBC含有 812 109/L則為可疑異常 ， 正常腦脊液中絕不應(yīng)該有 RBC。 如腦脊液混入血液 ， 可按下列公式計(jì)算糾正的 WBC數(shù)： CSF的真正 WBC數(shù) =CSF WBC數(shù) CSF RBC數(shù) 247。 700 ? WBC明顯增加且以多核細(xì)胞為主 ， 見(jiàn)于急性化膿性腦膜炎；輕度或中度增加而以單核細(xì)胞為主見(jiàn)于梅毒或腦炎；大量淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞增加為主多為亞急性或慢性感染；腦的寄生蟲感染時(shí)可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞 。 腦脊髓液檢查 ? 細(xì)菌性腦膜炎時(shí)腦脊髓液中的白血球總數(shù)約在 200至 20,000(每
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