【正文】 結(jié)核病的診斷和治療 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 高孟秋 2 結(jié)核病的發(fā)展史 ? 18世紀中葉隨著工業(yè)革命的興起，勞動力迅速集中于城市，增加了結(jié)核病的傳染機會，當時倫敦結(jié)核病患者死亡率高達 900／ 10萬。 3 結(jié)核病的發(fā)展史 ? 1869年法國的 Villemin通過動物實驗證明結(jié)核病為傳染性疾病 ? 1882年科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，明確了結(jié)核菌是結(jié)核病的致病菌，為結(jié)核病的預防、診斷、治療的進一步研究奠定了基礎(chǔ)； 4 結(jié)核病的發(fā)展史 ? 1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素 ? 1951年發(fā)現(xiàn)異煙肼 ? 1965年發(fā)現(xiàn)利福平 ? 在聯(lián)合化療原則指導下，新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的治愈率達到 95%。 5 目前形勢：全球惡化 ? 20世紀 80年代中期以后，結(jié)核病出現(xiàn)了全球惡化趨勢。世界衛(wèi)生組織（ WHO）于 1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)” 6 結(jié)核病再次流行的原因（一） ? 人類免疫缺陷病毒（ HIV）感染的流行 ? 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多 ? 貧窮 ? 人口增長 ? 移民增加 7 結(jié)核病再次流行的原因（二） ? 盲目樂觀 ? 政府忽視 8 全球疫情 ? 全球約有三分之一的人（約 20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染 ? 結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān)，即結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值（ GDP）的低水平相對應 ? 全球 80％以上的結(jié)核病集中在印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?22個國家。 9 10 我國疫情 ? 據(jù) WHO 2022年全球結(jié)核病控制報告估計，2022年我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為 131萬，占全球的 %，位居全球第二位，是全球 22個結(jié)核病高負擔國家之一。 ? 2022年全國第五次結(jié)核病流行病學現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果顯示與 2022年相比，全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢， 15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由 2022年的 466/10萬降至 2022年的459/10萬， 11 我國疫情 ? 其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2022年的 169/10萬下降到 66/10萬。 ? 但是調(diào)查結(jié)果也反映出在我國防治領(lǐng)域存在的一些問題。 12 我國疫情 一 、 是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的 ；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的 。 二 、 是肺結(jié)核患者耐多藥率為 %，與其他國家相比仍十分嚴重。 三 、 是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為 47%，患者重視程度不夠。 四 、 是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為 59%，服藥依從性有待提高。 五 、 是公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為 57%。 13 結(jié)核病的病原學 (1) ? 結(jié)核分 枝 桿菌（ Mycobacterium tuberculosis）是結(jié)核病的病原菌，在分類學上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。 14 結(jié)核病的病原學 (2) ? 一般將結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型四類。 ? 人類肺結(jié)核的致病菌 90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌。少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌 15 病原學 __生物學特性 (1) ? ：典型的結(jié)核分枝桿菌是細長稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為 T、 V、 Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。 16 病原學 __生物學特性 (1) ? ：典型的結(jié)核分枝桿菌是細長稍彎曲，兩端圓形的桿菌，痰標本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為 T、 V、 Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。 17 病原學 __生物學特性 (2) ? ： 結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱為為抗酸桿菌。 ? 一些非結(jié)核分枝桿菌也呈現(xiàn)抗酸性，二者的鑒別需要通過特殊的菌種鑒定方法。 ? 一般細菌無抗酸性，因此抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一。 18 病原學 __生物學特性 (3) ? ：結(jié)核分枝桿菌的增代時間為 14～20小時。結(jié)核分枝桿菌對營養(yǎng)有特殊要求，為需氧菌，但 5%～ 10%的 CO2 能刺激其生長，適宜生長溫度為 37℃ ，培養(yǎng)時間耗時長，一般 2～ 4周。 19 病原學 __生物學特性 (4) ? ： 結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。 ? 濕熱 80℃ 5分鐘 、 95℃ 1分鐘或煮沸 100℃ 5分鐘可； ? 5%石炭酸或 %煤酚皂溶液需要 24小時 ? 70%酒精 2分鐘內(nèi) ? 太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng) 2～ 7小時即可被殺死， 10W紫外線燈距照射物 ～ 1m，照射 30分鐘具有明顯殺菌作用。 20 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 (1) ? 結(jié)核分枝桿菌 → 肺泡巨噬細胞 → 生長繁殖 → 肺組織 → 炎性病變稱為原發(fā)病灶。 ? 原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié) ,引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。 21 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 (2) 原發(fā)病灶結(jié)核菌 大部分被消滅 少量處于休眠 持續(xù)休眠 繼發(fā)結(jié)核病 22 結(jié)核病的病理（ 1） ? 基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。 ? 病理過程特點是破壞與修復常同時進行 23 結(jié)核病的病理（ 2） ? 滲出為主的病變，表現(xiàn)為局部中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代 ? 主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復發(fā)時 ? X線：云絮狀 24 結(jié)核病的病理（ 3） ? 增生為主的病變表現(xiàn)為典型的 結(jié)核結(jié)節(jié) ，直徑約為 ，數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞以及成纖維細胞組成。 ? 增生為主的病變發(fā)生在機體抵抗力較強、病變恢復階段。 ? X線：密度高，纖維索條、結(jié)節(jié)、結(jié)核球 25 結(jié)核病的病理（ 4） ? 干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死 ? 干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下的情況。 ? X線：大片實變、壞死形成空洞 26 結(jié)核病的病理（ 4） ? 干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死 ? 干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下的情況。 ? X線：大片實變、壞死形成空洞 27 28 29 30 臨床癥狀（ 1） — 全身癥狀 ? 發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱， ? 倦怠乏力 ? 盜汗 ? 食欲減退和體重減輕等 ? 育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。 31 臨床癥狀（ 2） — 呼吸系統(tǒng)癥狀 ? 1．咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀。 ? 2．咯血：約 1/3～ 1/2的患者有咯血。 ? 3．胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，為胸 膜樣胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。 ? 4．呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。 32 臨床癥狀（ 3） — 肺外結(jié)核癥狀 ? 結(jié)腦 ? 結(jié)腹 ? 腸結(jié)核 ? 淋巴結(jié)核 33 體征 ? 慢性消耗病容，營養(yǎng)不良 ? 貧血 ? 肺部體征視病變性質(zhì)和范圍：結(jié)核性胸膜炎出