【正文】 老年科病例討論 305病區(qū) 202206 病史介紹 ? 女性， 82歲，住院號 4064312 ? 高血壓病 2級（極高危組） 10余年，現(xiàn)予“安博維 150mg/日、倍他樂克片 ”降壓，血壓 90120/5070mmHg。 ? 2型糖尿病史 30余年，現(xiàn)予“來得時 21u/晚、諾和銳 14u/早， 12u/中， 12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波動大，病情平穩(wěn)時血糖 612mmol/L，病情變化時血糖 2030mmol/L。 病史介紹 ? 持續(xù)性心房纖顫病史 3年，間斷服用“華法林”。 ? 2022年 5月腦外傷致硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，停服“華法林”，今年 1月重新開始服用，每日 ， INR 。 ? 2022年 8月因頭昏、肢體乏力行頭顱 CT發(fā)現(xiàn)腦梗塞。 ? 有陳舊性肺結(jié)核病史 4月 2日至 5月 09日情況 ? 4月 2日至 4月 28日病情平穩(wěn)，繼續(xù)予降壓降糖及華法林抗凝治療（劑量不詳），每日鼻飼能全力1000ml等治療，血糖血壓均平穩(wěn)。 ? 4月 29日出現(xiàn)輕咳，痰量增多，每日 12口黃痰，高熱，體溫 39℃ ，血糖 2030mmol/L，胰島素注射部位腹部 皮膚可見瘀斑 ，查血常規(guī)未見異常，留取痰標本，凝血三項中 INR ，胸部 CT示兩肺炎癥伴新發(fā)兩側(cè)胸腔積液，右肺尖陳舊性結(jié)核。 入院前治療情況 ? 4月 29日，加用“新克君”抗感染，“華法林”減量，繼續(xù)每日 1000ml鼻飼能全力。 ? 5月 5日未見好轉(zhuǎn)，血常規(guī)見 N %，予“新克君 +阿奇霉素”抗感染。 ? 5月 7日可見 痰中帶血 ，注射部位皮膚瘀斑加重，痰培養(yǎng)回報示銅綠假單胞菌 3+，真菌培養(yǎng)陰性，血鈉 176mmol/L，血 BNP正常，改用“舒普深 +阿奇霉素”抗感染，停用氯化鈉液體，鼻飼溫水。 ? 5月 9日血鈉 169mmol/L，心室率 120次 /分左右，左貴要靜脈抽血后出現(xiàn)大范圍硬腫脹，皮膚瘀斑。左眼球結(jié)膜出血 ，停用華法林。 入院時情況 ? 精神萎靡，間斷昏睡，查體不合作， ? T ℃ ， P 153次 /分， R 24次 /分， BP 112/54mmHg ? 兩肺呼吸音粗，可聞及肺底背部少許濕羅音，心率 156次 /分，房顫律，雙下肢足背明顯凹陷性水腫，左上肢肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，大片瘀斑，腹部皮膚可見多處瘀斑。 ? 凝血酶原時間 ， ， 入院后處理 ? vitK1 10mg/日，靜脈滴注，連用 3天 ? 復(fù)查凝血三項 INR 問題 ? 老年房顫患者抗凝利弊評估 ? 如何評估及監(jiān)測出血風險 ? 華法林出血的急救 房顫病人出血風險評估和管理（ EHJ 2022 33,147149） ? 在決定口服抗凝之前，應(yīng)該仔細評估中風和出血風險。 ? 為什么？ ? 盡管對于存在中風風險的房顫病人口服抗凝治療（ OAC）有明顯的純臨床獲益，大出血特別是顱內(nèi)出血可能是毀滅性的。 房顫人群抗凝 共識 ? 未抗凝治療的房顫病人，血栓栓塞發(fā)生率明顯（ 58倍）高于出血發(fā)生率。因此，多數(shù)房顫病人包括大多數(shù)出血高風險病人需要進行抗凝治療。 ? 使用阿司匹林的出血風險應(yīng)該認為與使用維生素 K拮抗劑（ VKA）的出血風險相似，特別是在老年患者。 ? 大多數(shù) CHA2DS2VASc評分（表）高的病人，即使他們的出血風險很高，也能夠從口服抗凝藥物治療中獲益。只有在中風風險相對低而出血風險及其高的少數(shù)病人，才可能需要考慮不給口服抗凝治療。 ? 推薦在普通房顫人群中進行出血的（長期）風險評估。 ? 在特殊的房顫人群（即消融后、左房耳封閉術(shù)后、 PCI/急性冠脈綜合征后等），出血風險評估是總體治療的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并發(fā)癥的風險。 ? HASBLED評分應(yīng)該考慮作為評估出血風險的計算方法，分數(shù) ≥3分提示“出血高風險”，在開始抗栓治療（不論是口服抗凝藥還是口服抗血小板藥）后需要謹慎并定期檢查。 急性冠脈綜合征和 /或需要 PCI治療患者的抗凝治療 ? ACS和支架治療后推薦使用阿司匹林 +氯吡格雷雙重抗血小板治療。 不用 VKA治療，死亡率和 MACEs增加，但出血發(fā)生率在 VKA治療和不治療組無顯著差異。 三重治療（ VKA、阿司匹林、氯吡格雷） 30天內(nèi)大出血發(fā)生率在%， 12個月增加到 %。因此，三重治療在短期（ 4周）和出血風險低的情況下，風險 獲益比是可以接受的。 ? ESC推薦避免使用藥物洗脫支架并短期使用三重治療，長期治療需要使用 VKA加一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）。對于穩(wěn)定的血管疾?。礋o急性缺血事件或者去年進行過 PCI），應(yīng)該使用 VKA單藥治療，不應(yīng)該同時使用抗血小板藥物。發(fā)表的數(shù)據(jù)支持使用 VKA對冠心病進行二級預(yù)防， VKA至少與阿司匹林一樣有效。 圍消融期抗凝共識 ? 在消融手術(shù)前至少 4周開始口服抗凝治療（如華法令，調(diào)整 INR至 23） . ? 在多數(shù)情況下，在整個消融術(shù)中，能繼續(xù)使用口服抗凝治療。 ? 計劃過渡治療（ bridging strategy）時，在消融術(shù)前停用維生素 K拮抗劑 25天，并開始使用肝素（ LMWH或者 UFH）直至消融術(shù)的前一天。 ? 圍術(shù)期抗凝：在植入鞘管和穿刺房間隔后，給予靜脈肝素（經(jīng)驗負荷量 500010000U或者 50100U/kg），隨后以10001500 U/h持續(xù)輸注，保持 ACT至少超過 300s（ 3045min測定 1次）。術(shù)后停止使用靜脈肝素， ACT160s時拔出鞘管，如果 ACT160s，用魚精蛋白中和。手術(shù)當天恢復(fù)使用口服抗凝治療。 ? 消融后持續(xù)使用華法令至少 12周。 CHA2DS2VASc≥2的患者應(yīng)該使用更長時間。 ICD或者起搏植入圍術(shù)期抗凝共識 ? 維持使用口服抗凝藥可能與使用肝素輸注的過渡治療一樣安全，應(yīng)該能使住院天數(shù)顯著減少。 ? 在某些情況下，術(shù)前應(yīng)該中斷可能治療，用肝素代替。 ? 在抗凝（口服抗凝藥或者肝素輸注的過渡治療）或者抗血小板治療的同時，必須進行 ICD或者起搏植入時，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行手術(shù)，囊袋區(qū)應(yīng)該充分止血。 老年房顫華法林治療出血風險預(yù)防 ? 用藥前識別出血高?；颊? ? 慎重選擇高齡患者的 INR范圍