【正文】 第一節(jié) 概 述 循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液組成 ，其生理功能是為全身組織器官運(yùn)輸血液，通過血液將氧、營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織代謝廢物運(yùn)走，以保證人體正常新陳代謝的進(jìn)行 ，近年發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)也具有內(nèi)分泌功能 。循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管病，統(tǒng)稱心血管病。在我國城鄉(xiāng)居民中，近年心血管病的死亡率不斷上升，已成為首位的死亡原因。 一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能 1．心臟：組織結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、血液供應(yīng) 2．血管：循環(huán)系統(tǒng)的血管分動脈、毛細(xì)血管和靜脈三類 3．調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)體液： 調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)有兩組，即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素 如腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（ RAAS） 血管內(nèi)皮因子、電解質(zhì)、某些激素和代謝產(chǎn)物等。 二、循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷 ? 1． 病因診斷 根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類。 ? 2．病理解剖診斷 不同病因的心血管病可分別或同時引起心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖變化。 ? 3．病理生理診斷 表明疾病引起的病理生理變化，如心力衰竭、周圍循環(huán)功能不全（休克）各種心律失常、心臟壓塞等 。 三、相關(guān)體格檢查 心臟檢查 有無心前區(qū)隆起 、 抬舉性心尖搏動或心尖搏動移位；心前區(qū)觸診有無震顫和心包摩擦感；叩診判斷心臟大小和形狀；聽診心率 、 心律 、 心音強(qiáng)弱 ， 有無奔馬律 、額外心音 。 各瓣膜區(qū)有無病理性雜音及雜音的性質(zhì) 、 強(qiáng)度 、傳導(dǎo)方向 ， 雜音出現(xiàn)在收縮期還是舒張期等 。 腹部檢查 肝脾的大小 ， 有無腹水及肝頸靜脈返流征 。 肝脾大 、 腹水和肝頸靜脈返流征陽性提示靜脈壓升高 ， 為右心衰竭的征象 。 周圍血管檢查 有無水沖脈 、 毛細(xì)血管搏動征和動脈血管雜音等 。 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查 如血常規(guī)檢查、血脂分析、血清心肌酶和肌鈣 蛋白、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、血培養(yǎng)等。 心電圖 動態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動試驗(yàn) 超聲心動圖 選擇性心血管造影術(shù) 氣囊漂浮導(dǎo)管檢查術(shù) 經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù) 第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀 一、心源性呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 ②夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘 ）③端坐呼吸 二、水腫 三、胸痛 四、心悸 五、心源性暈厥 第三節(jié) 心 力 衰 竭 ? 一 、 定義：心力衰竭 (heart failure） 是由各種心臟疾病引起 ， 絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要 ， 器官 、 組織血液灌注不足 ， 同時出現(xiàn)肺循環(huán)和 （ 或 ） 體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征 。 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常 ， 但由于異常增高的左心室充盈壓 ， 使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血 ， 稱之為舒張性心力衰竭 。 二 、 相關(guān)概念 （ congestive heart failure） 。 是指伴有臨床癥狀的心功能不全 ， 但有心功能不全不一定全有心力衰竭 。 三 、 心力衰竭的臨床類型 ，以慢性居多 、右心和全心衰竭 四、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。基礎(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主 。 （一）病因與發(fā)病機(jī)制 ?1．基本病因 ?（ 1）原發(fā)性心肌損害 包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和 心肌梗死；心肌炎和心肌?。恍募〈x障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見。 ?（ 2）心臟負(fù)荷過重 包括心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）和后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重。 ? （ 1）感染 是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見 （ 2）心律失常 特別是心房顫動 （ 3）生理或心理壓力過大 如勞累過度，情緒激動，精神過于緊張。 （ 4）血容量增加 如鈉鹽攝人過多，輸液或輸血過快、過多。 （ 5）妊娠和分娩 （ 6）其他 藥物使用不當(dāng)，不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物， 風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并有甲亢、貧血等。 3．發(fā)病機(jī)制 （ 1） Frankstarling機(jī)制 （ 2）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（ RAS）激活。 （ 3）心肌損害與心室重構(gòu) ?（二） 臨床表現(xiàn) 1．左心衰竭 （ 1） 癥狀 1）呼吸困難 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、頭暈 4）少尿及腎功能損害癥狀 （ 2）體征 1）肺部濕性羅音 2）心臟體征 心臟擴(kuò)大、心尖部舒張期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心瓣膜病的雜音等。 2．右心衰竭 （ 1）癥狀 1）消化道癥狀 2）勞力性呼吸困難 （ 2）體征 1）頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性 2）肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 3）水腫 胸腔積液 4） 心臟體征 右心室擴(kuò)大 、 三尖瓣返流性雜音 繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。 根據(jù)病人的自覺活動能力分為 Ⅰ Ⅳ 級 心衰又分 Ⅰ Ⅲ 度。 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1． X線檢查 心影大小、肺淤血征象 2．超聲心動圖 3．心 肺 吸氧運(yùn)動試驗(yàn) 4．有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 5．放射性核素檢查 （四）診斷要點(diǎn) 1．肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn) 2．原有心臟病的體征 3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo) ?（五）治療要點(diǎn) 治療目的：提高運(yùn)動耐受量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害的進(jìn)一步加重；降低死亡率 采取綜合治療措施 （ 1）病因治療 （ 2）減輕心臟負(fù)荷 （ 3）增加心排血量 洋地黃藥物、非洋地黃藥物 （ 4）抗 RAAS 相關(guān)藥物的應(yīng)用 ACEI、醛固酮拮抗劑 （ 5） 223。受體阻滯劑的應(yīng)用 五、急性左心衰 （一）病因與發(fā)病機(jī)制 （ 1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥 （ 2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害 （ 3）其他 血壓急劇升高，輸液過多過快 心臟收縮力突然嚴(yán)重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 LVEDP迅速升高 肺靜脈壓快速升高 急性肺水腫 ?（二）臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸 咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰 雙肺滿布濕羅音和哮鳴音 心尖部奔馬率、 P2亢進(jìn) 心源性休克 （三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的癥狀及體征 ?（四）處理 1．體位 ：取坐位 2．給氧 ：高流量、抗泡沫劑 3．嗎啡： 510mg皮下或靜脈注射 4．快速利尿 ：速尿 5．血管擴(kuò)張劑 ：硝酸甘油、硝普鈉 6．洋地黃制劑 7．氨茶堿 第四節(jié)心律失常 一、概術(shù) （一）心律失常的分類 心律失常 指心臟沖動的頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)速度與激動次序的異常 1）快速性心律失常 2）緩慢性心率失常 1) 沖動形成異常 竇性心律失常 (過緩，過速，不齊，停搏） 異位心律 被動性 (逸搏，逸搏心律 ) 主動性 (早搏，陣發(fā)性心動過速 撲動，顫動 2)沖動傳導(dǎo)異常 生理性 干擾與房室分離 病理性 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)滯 3）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征 （二）發(fā)生機(jī)制 ： 正常自律性受影響 異常自律性形成 觸發(fā)活動致持續(xù)性快速性心律失常 ： 折返及其產(chǎn)生的條件 干擾和病理性阻滯 （三）診斷 病史和體格檢查 心電圖 最重要的非侵入性檢查技術(shù) 動態(tài)心電圖（ Holter) 運(yùn)動試驗(yàn) 食道心電圖 信號平均技術(shù)：心室晚電位 ,希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖 床電生理檢查 二、正常竇性心律 沖動 起源于竇房結(jié)， 頻率 60100次 /分， 順序 傳導(dǎo)正常， PⅡ 、 Ⅰ 、 avF 直立， PavR倒置 PR 〞 〞 三、竇性心律失常 ： HR超過 100次 /分 ： HR低于 60次 /分 ：又稱竇性靜止 ：分三度 ? （ 1）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，快慢綜合征 （ 2） EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩 (50次 /分 )，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，快－慢綜合征（伴房撲，房顫或房速）。 （ 3）診斷： 臨床表現(xiàn) , 心電圖 , Holtor, 固有心 率，阿托品激發(fā)試驗(yàn) ( 靜注，心 率 90次 /分） NRT≯2s,SACT≯147ms 。 （ 4）治療： 無癥狀 , 定期隨訪 ,免用降低心率藥。 有癥狀者或快 慢綜合征或伴心衰者考 慮起搏器治療 , 或在此基礎(chǔ)上加用抗 心律失常藥物 . 四、房性心律失常 :是指房性異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動控制心臟 1）病因： 見于正常人 (60%)和各種器質(zhì)性心臟病 . 2）臨床表現(xiàn)：心悸 3） EKG: P波提前發(fā)生 ,P′ R正常， P′ R