【正文】 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索 劉 映 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 主要內(nèi)容 ?一、概述 ?二、 EBM證據(jù)檢索簡(jiǎn)介 ?三、 PubMed證據(jù)檢索實(shí)例 ?四、 OVID證據(jù)檢索實(shí)例 ?五、 CBM證據(jù)檢索實(shí)例 一、概 述 Sackett教授對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定義 循證醫(yī)學(xué)就是“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的 最佳研究證據(jù) ，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)特點(diǎn) －－證據(jù)三要素 ?證據(jù)的分類分級(jí) ?證據(jù)不斷更新 ?肯定、否定、不確定 證據(jù) 的分類 按研究方法分類 按研究問(wèn)題 按用戶需要分類 按獲得渠道分類 原始臨床研究證據(jù) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 隊(duì)列研究 病例－對(duì)照研究 無(wú)對(duì)照的研究 二次臨床研究證據(jù) 系統(tǒng)評(píng)價(jià) Meta分析 臨床實(shí)踐指南 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 病因臨床研究證據(jù) 診斷臨床研究證據(jù) 預(yù)防臨床研究證據(jù) 治療臨床研究證據(jù) 預(yù)后臨床研究證據(jù) 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 臨床實(shí)踐指南 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 健康教育材料 在研臨床研究證據(jù) 公開(kāi)發(fā)表的臨床 研究證據(jù) 灰色文獻(xiàn) 證據(jù)的分級(jí) 老五級(jí) → 新五級(jí) → 新九級(jí) 老五級(jí)證據(jù) Ⅰ 級(jí) 收集所有質(zhì)量可靠的 RCT后作出的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)或 Meta分析結(jié)果 大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Ⅱ 級(jí) 單個(gè)大樣本的 RCT結(jié)果 Ⅲ 級(jí) 設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究 Ⅳ 級(jí) 無(wú)對(duì)照的系列病例觀察 Ⅴ 級(jí) 專家意見(jiàn)、描述性研究、病例報(bào)告 新五級(jí)證據(jù) Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (May 2022) level 研究類型：治療 /預(yù)防，病因 /危害 1a 1b 1c 同質(zhì) RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 單個(gè) RCT（可信區(qū)間窄） 全或無(wú)病案系列 2a 2b 2c 同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量 RCT，如隨訪 80%） 結(jié)果研究；生態(tài)學(xué)研究 3a 3b 同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 單個(gè)病例對(duì)照 4 病例系列研究（包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究） 5 基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見(jiàn) 低 證據(jù)級(jí)別 高 證據(jù)檢索的分類 ?循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中證據(jù)檢索可分為兩種： （ 1）使用當(dāng)前最佳證據(jù) 如：檢索證據(jù)用于臨床決策參考 （ 2）利用證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究 如：制作系統(tǒng)評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索的步驟 對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行檢索 一般分為 56個(gè)檢索步驟 第一步： 將臨床問(wèn)題分解為若干要素 當(dāng)臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中提出了一個(gè)具有臨床意義的問(wèn)題，可通過(guò)檢索最佳證據(jù)來(lái)幫助臨床決策。 通常這類臨床問(wèn)題可以分解為 4個(gè)要素（ PICO）。 PICO(PICO_T) P Patient/Problem 患者或疾病（即問(wèn)題） I Intervention 干預(yù) C Comparison 比較干預(yù)或暴露 (如必要的話 ) O Oute 臨床結(jié)局 T Type □ Diagnosis □ Therapy □ Prognosis □ Harm □ Etiology The PICO Model PICO Ask yourself P Patient/Problem 與診斷治療有關(guān)的病人特點(diǎn)（年齡、性別、種族） 有待解決的病人的問(wèn)題（主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的癥狀等） I Intervention (drug, procedure, diagnostic test, exposure) 暴露的危險(xiǎn)因素 診斷性檢驗(yàn)方法 治療方法 C Comparison 對(duì)照組的干預(yù)措施 治療藥物、診斷方法 可能是空白對(duì)照 O Oute 希望實(shí)現(xiàn)的治療目的，達(dá)到的治療效果 （如病死率、存活率等） “電磁場(chǎng)治療骨關(guān)節(jié)炎 ” 的PICO_T P Patient /Problem 骨關(guān)節(jié)炎患者 I Intervention 脈沖電磁場(chǎng)或電剌激建立電磁場(chǎng) C Comparison 兩種電磁場(chǎng)的最佳效果和最高效率 兩種電磁場(chǎng)治療方法與安慰劑比較 O Oute 治療效果（臨床治療的改善程度） 治療應(yīng)用的療程、劑量和頻度 T Type □ Diagnosis □ Therapy □ Prognosis □ Harm □ Etiology √ 第二步：選擇合適的數(shù)據(jù)庫(kù) ?根據(jù)所提臨床問(wèn)題的類型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，如檢索結(jié)果不能滿足需要再檢索基本相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。 ?或先檢索可能相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個(gè)或多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。 （ 1） 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)與 一般檢索系統(tǒng)的選擇 ?CL和 OVID循證醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)均可通過(guò)統(tǒng)一的界面同時(shí)查詢多個(gè)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)密切相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù) ?二者除具有一般檢索系統(tǒng)具有的邏輯檢索、位置檢索、自由詞（自然語(yǔ)言）檢索外，還可采用醫(yī)學(xué)主題詞檢索 ?首選這兩種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)。 （ 2）書(shū)目文獻(xiàn)型檢索系統(tǒng)與 全文檢索系統(tǒng)的選擇 ?書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)的是“二次文獻(xiàn)”，即文獻(xiàn)的外表特征與內(nèi)容特征的線索，檢索者可通過(guò)閱讀這些文獻(xiàn)線索決定取舍 ?常用數(shù)據(jù)庫(kù)： MEDLINE、 EMBASE、 CBM ?與全文數(shù)據(jù)庫(kù)相比，書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)收錄信息量大、檢索功能更完善，檢索時(shí)可先檢索書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)，然后再?zèng)Q定是否去檢索全文數(shù)據(jù)庫(kù) （ 3）循證醫(yī)學(xué)元搜索引擎與 單一循證醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)的選擇 ?元搜索引擎將多個(gè)搜索引擎集成在一起，提供一個(gè)統(tǒng)一的檢索界面 ?常用 EBM檢索元搜索引擎： SUMsearch、TRIP Database等 ?首選元搜索引擎 ?EBM元搜索引擎在一定程度上使檢索者方便、快捷獲得多種網(wǎng)絡(luò)資源信息 ?文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)提供比元搜索引擎更豐富的檢索途徑與檢索功能，有的檢索系統(tǒng)還提供全文或可鏈接到全文 ?需要進(jìn)行全面檢索可選原始數(shù)據(jù)庫(kù) （ 4）信息經(jīng)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)搜索引擎和一般醫(yī)學(xué)搜索引擎的選擇 ?用通用搜索引擎檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)常會(huì)得到大量不相關(guān)的檢索結(jié)果甚至是明顯錯(cuò)誤的信息；采用一般的醫(yī)學(xué)專業(yè)的搜索引擎對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行檢索仍不理想 ?目前收錄信息經(jīng)評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)搜索引擎有： Medical Matrix、 HON ( Health on the ) 等 信息經(jīng)評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)搜索引擎的優(yōu)缺點(diǎn) ?優(yōu)點(diǎn)：鏈接的網(wǎng)站及收錄的信息經(jīng)過(guò)專業(yè)人員評(píng)價(jià)，檢索結(jié)果較為理想 ?缺點(diǎn)：所收錄的經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的資源數(shù)量有限，有可能漏掉一些潛在的有用資源 ?信息經(jīng)評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)搜索引擎能方便和快捷地查找出質(zhì)量較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般醫(yī)學(xué)搜索引擎雖能檢索出更多結(jié)果，但無(wú)參考價(jià)值的檢索結(jié)果所占比例大大高于前者 如何選擇合適的數(shù)據(jù)庫(kù) 對(duì)治療證據(jù)進(jìn)行檢索，首選 Cochrane Library （ CDSR） ? 不滿意 DARE， ACP Journal Club， Bandolier等 ? 仍不滿意 MDELINE， EMBASE， CBM等 ? 還不滿意 臨床實(shí)踐指南、專業(yè)雜志、會(huì)議錄數(shù)據(jù)庫(kù)等 第三步：選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞 最 好列出一組與臨床問(wèn)題有關(guān)的詞，這些詞應(yīng)包括 free text（ 自由詞）和主題詞（如美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館編制的medical subject headings（《 醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡(jiǎn)稱 MeSH）。 ?主題詞表的主要功能 是將文獻(xiàn)著者、標(biāo)引人員和檢索人員的自然語(yǔ)言統(tǒng)一為規(guī)范化的受控文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言－－主題詞。 ?研究?jī)?nèi)容可能涉及特殊人群，特殊干預(yù)措施或結(jié)果，但研究?jī)?nèi)容的主題概念在數(shù)據(jù)庫(kù)中的檢索用詞常標(biāo)引得不夠完善，沒(méi)有列入主題詞表 ?為提高檢索質(zhì)量和檢索效率，應(yīng)熟悉詞表內(nèi)容，了解相關(guān)主題在詞表中的收錄情況，選擇檢索詞時(shí)，既要重視主題詞，也不能忽視自由詞。 “電磁場(chǎng)治療骨關(guān)節(jié)炎”的主題詞與自由詞 ? 主題詞（ MeSH） Osteoarthritis Eelectromagics Electromagic Fields Electric Stimulation Therapy Electrical Stimulation see Electric Stimulation ? 自由詞（ Text Word） electrical stimulation。 electrical magic fields Osteoarthritis的樹(shù)狀結(jié)構(gòu) ? 主題詞（ MeSH） 樹(shù)狀結(jié)構(gòu) TREE 1 of 2: Musculoskeletal Diseases 骨骼肌疾病 Arthritis 關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis 骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis, Knee 骨關(guān)節(jié)炎 , 膝