血液凈化治療課件血液凈化原理和模式選擇匯編(已修改)
2025-01-16 16:34 本頁(yè)面
【正文】 血液凈化原理和治療模式選擇 周維桂 青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 Case 1 ? 男性， 70歲 ? 因低血鉀口服補(bǔ)鉀 20天 ? 測(cè)血鉀 ? 循環(huán)及生命體征穩(wěn)定 ? 血液凈化方式？ CASE 2 ?男性， 34歲 ?雙上肢繩索束縛 25小時(shí)，無(wú)尿 1天。 ?雙上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。 ?腎功能： Cr 367umol/L BUN ?CK 58280U/L 診 斷 擠壓傷 雙上肢臂叢神經(jīng)損傷 橫紋肌溶解 急性腎損傷 ?病因 ?臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深 (敏 感性、特異性均較差 ) ?實(shí)驗(yàn)室檢查： CK： 5倍以上要警惕橫紋肌溶解。 5000 存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功能 衰竭可能性較大。 尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。 治療：清除 CK，血液凈化方式？ Clin Chem Lab Med 2022。48:749–756 Case 3 ? 女性， 65歲 ? 口服敵敵畏 200ml后 6小時(shí) ? 意識(shí)不清 ? 氣管插管、機(jī)械通氣 診斷 ? 有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒 (重度） ? 急性呼吸衰竭 ? 上消化道出血 問(wèn)題 ? 急性中毒的治療原則？ ? 清除毒物 ? 應(yīng)用特效解毒劑 ? 器官功能維護(hù) ? 血液中毒物清除：血液凈化方式？ Case 4 ? 男性， 23歲 ? 車(chē)禍傷后 30小時(shí)，突發(fā)腹痛 27小時(shí) ? 腹部 CT：肝臟破裂出血 ? DSA下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝（右）動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺 ? 術(shù)后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血 ? 術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護(hù)示心率 112次 /分，血壓 190/100mmHg，腹內(nèi)壓 40cmH2O，腹部 B超示大量腹腔積液 ? 外科會(huì)診后認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，家屬放棄手術(shù) 診 斷 肝挫傷并破裂出血 急性肝功能損傷 急性腎功能衰竭 腹腔間隙綜合征 腹腔出血 肝動(dòng)脈 門(mén)靜脈瘺 左髂骨骨折 肋骨骨折 問(wèn)題 ? 腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？ ? 增加腹壁順應(yīng)性 ? 清空臟器內(nèi)容物 ? 清除腹腔積液 ? 糾正液體正平衡 ? 糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？ Case 5 ? 女性， 31歲 ? 上腹痛 2天 ? 腹部 CT：急性胰腺炎（水腫型），大量腹腔積液 ? 血淀粉酶： 913U/L，白細(xì)胞 *10^9/L ? 甘油三酯： 28mmol/L 診斷 ? 急性胰腺炎 ? 腹腔積液 ? 高脂血癥 問(wèn)題 ? 嚴(yán)重高脂血癥的治療？ ? 嚴(yán)格控制脂肪攝入 ? 強(qiáng)化血糖控制 ? 應(yīng)用降脂藥物 ? 血液凈化治療 ? 控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？ ? CBP: 血液凈化 ? RRT: 替代腎臟清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù) ? CRRT：持續(xù)腎臟替代治療 ? 1995年第一屆 CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)議 CBP基本概念 內(nèi) 容 ? 血液凈化溶質(zhì)清除原理 ? 血液凈化方式 ? 濾器和膜 ? 血液凈化方式的選擇 CRRT水和溶質(zhì)清除原理 清除水 超濾 Ultrafiltration 清除溶質(zhì) 彌散 Diffusion 對(duì)流 Convection 吸附 Adsorption 超濾（ Ultrafiltration） ：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。 超濾 正壓 負(fù)壓 影響超濾的因素 1. 半透膜兩側(cè)壓力梯度差 (TMP) 2. 透析器特性 (膜超濾系數(shù)、膜面積 ) UFR=Lp*A*TMP Lp:膜超濾系數(shù)、 A:膜面積 CRRT溶質(zhì)清除原理 清除溶質(zhì) 彌散 Diffusion 對(duì)流 Convection 吸附 Adsorption ? 白蛋白 Albumin (55,000 60,000) ? Beta 2 Microglobulin (11,800) ? Inulin (5,200) ? Vitamin B12 (1,355) ? Aluminum/Desferoxamine Complex (700) ? Glucose (180) ? Uric Acid (168) ? Creatinine (113) ? Phosphate (80) ? Urea (60) ? Phosphorus (31) ? Sodium (23) ? Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 份子量 molecular weight, daltons 道爾敦 } } } “ 小份子 ” “ 中份子 ” “ 大份
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