【正文】 1 血 液 凈 化 中 心 護(hù) 士 手 冊(cè) 2 第 1 章 血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 質(zhì)量要求 標(biāo)準(zhǔn)分（ 100分） 考核 方法 扣分 依據(jù) 得分 一、行為規(guī)范 儀表端莊、著裝規(guī)范，佩戴工號(hào)牌，不帶外露首飾（除項(xiàng)鏈、耳釘外） 5分 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分 對(duì)患者態(tài)度和藹，禮貌用語(yǔ)，服務(wù)熱情周到，執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制 做到四輕：說(shuō)話、走路、操作、關(guān)門 保護(hù)患者隱私 工作環(huán)境安靜、整潔、秩序良好；工作期間手機(jī)處于震動(dòng)狀態(tài)，不在患者面前接聽(tīng)手機(jī) 二、規(guī)章制度 各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)準(zhǔn)入健全，有培訓(xùn)，護(hù)士知曉，有落實(shí)、考核的追蹤評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 10分 現(xiàn)場(chǎng)查勘落實(shí)情況：提問(wèn)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，知曉修改前后的異同點(diǎn)；查閱資料（有各時(shí)期版本原件）一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 對(duì)護(hù)士的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范 各項(xiàng)規(guī)章制度健全、及時(shí)修訂、增補(bǔ)，有培訓(xùn)，護(hù)士知曉，有落實(shí)、考核和追蹤評(píng)價(jià)方法 對(duì)護(hù)理核心制度（查對(duì)、交接班、安全輸血等）有培訓(xùn)、考核、分析、反饋及整改措施 有傳染病患者隔離制度與具體措施，并落實(shí) 有透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度與執(zhí)行的流程 有定期護(hù)理查房、病例討論制度，有疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度，并落實(shí) 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的制度與流程，科室每月分析護(hù)理安全信息，護(hù)理部每季度不少于 1 次，知曉率 100%，年報(bào)告 ≥ 15~20 件 /100 床 3 有微重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度，有措施、有落實(shí) 有血液凈化崗位護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入管理制度，有落實(shí) 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理等）應(yīng)急管理制度，有培訓(xùn)，知曉率 100%。 各項(xiàng)護(hù)理流程、操作規(guī)程健全，及時(shí)修訂、增訂，有培訓(xùn)，護(hù)士知曉，有落實(shí)、考核和追蹤評(píng)價(jià)方法 有輸血反應(yīng)處理制度與流程、預(yù)案，有輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，按照輸血技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程 有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程，有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄 有安全用藥工作流程及患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程 有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)，心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程 有臨床護(hù)理技術(shù)操作（靜脈輸液、各種注射等）常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，知曉率100% 護(hù)理常規(guī)與專科發(fā)展相適應(yīng)，及時(shí)修訂、增訂、有培訓(xùn)，護(hù)士知曉，有落實(shí)、考核和追蹤評(píng)價(jià)方法 有院內(nèi)緊急意外事件（停電、停水、火災(zāi)）的應(yīng)急預(yù)案，有?？铺厣淖o(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急 4 預(yù)案，定期培訓(xùn)、演練、考核、 分析、反饋及整改 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練 有輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備使用中可能出現(xiàn)的意外情況的處理預(yù)案及措施 有血液凈化專科操作 SOP，定期培訓(xùn)、考核、分析、反饋及整改 有意外情況及并發(fā)癥的登記，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療護(hù)理安全的高危因素、問(wèn)題和缺陷進(jìn)行檢測(cè)、分析、反饋、定期演練、持續(xù)改進(jìn)有成效。 三、護(hù)士培訓(xùn) 有三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃：理論（含應(yīng)知應(yīng)會(huì)、職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案等 ） 、操作（含基礎(chǔ)、?？疲?10年內(nèi)護(hù)士每季度考核一次，覆蓋率 100%，達(dá)標(biāo)率 100%，有記錄 10 現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況；提問(wèn)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)；查閱資料（含各時(shí)期版本原件）一項(xiàng)不符合扣1~3 分 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行導(dǎo)師制、專人帶教，有階段性培訓(xùn)計(jì)劃，半年內(nèi)護(hù)士每周、半年至一年內(nèi)護(hù)士每?jī)芍堋?1~3 年內(nèi)護(hù)士每月進(jìn)行理論、操作培訓(xùn)各不少于 1次，每月考克，達(dá)標(biāo)率100%；對(duì)導(dǎo)師定期考核，與績(jī)效掛鉤。 按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)理培訓(xùn)大綱》等要求制定具有?？铺厣膶？婆嘤?xùn)計(jì)劃，依據(jù)護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系的崗位準(zhǔn)入審核要求進(jìn)行分層培訓(xùn)，做好能級(jí)對(duì)應(yīng)，定期組織培訓(xùn)與考核；有本?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)，培訓(xùn)并組織實(shí)施，落實(shí)高級(jí)職稱人員、?？谱o(hù)士使用管理規(guī)定 有危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、聲明支持設(shè)備操作，患者病情評(píng)估與處理、緊、 5 急處置能力進(jìn)行考核 熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法的技能，有考核、有評(píng)價(jià)、有記錄 每周進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全科護(hù)理人員參與，有實(shí)效 護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每周進(jìn)行床邊查房，有記錄，查房結(jié)果與護(hù)士考核掛鉤 有護(hù)理員、保潔員培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后上崗，并有記錄 參加有針對(duì)性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)了 100% 四、科室管理 人員管理 護(hù)士長(zhǎng)了解科室具體情況（護(hù)士、患者） 5分 現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 科室排班結(jié)合護(hù)士需求，進(jìn)行月或季度的原則性排班，每周或前一天兼顧醫(yī)療安排、病情需要，適時(shí)微調(diào)，以適應(yīng)工作需要 有科室護(hù)理人員彈性調(diào)配方案并落實(shí) 每月對(duì)護(hù)理人員的工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度、技術(shù)要求及夜班等進(jìn)行績(jī)效考核，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，、多勞多得，結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤，有記錄 環(huán)境要求 環(huán)境整潔、舒適、安靜、通風(fēng)良好 2分 布局和流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染管理要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū) 具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療儀、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域 6 每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不小于 平方米 患者及工作人員進(jìn)入血液凈化中心應(yīng)換鞋更衣 透析機(jī)器設(shè)備完好，床單元設(shè)備帶功能完好，能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的要求 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。┑葌魅拘约膊》诸惙謪^(qū)、專人專機(jī)透析 患者和家屬在中心禁止吸煙 急救物品 急救儀器（除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車等）性能良好、專人管理、辦辦交接，有記錄 4分 設(shè)有急診專用的血液透析機(jī)器 氧氣設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài) 吸引器清潔，按要求消毒處理備用 搶救車藥品齊全、開(kāi)口器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、血壓計(jì)等齊全，執(zhí)行五定管理（定時(shí)核對(duì)、定人保管、定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定期消毒 藥品器材 各類藥品、物品分類定點(diǎn)放置，標(biāo)簽清晰、無(wú)過(guò)期變質(zhì)、專人負(fù)責(zé)，有登記 4分 貴重儀器設(shè)備專人管理，掛有操作流程圖，保持清潔、整齊、功能完好，儀器設(shè)備有使用記錄及維修保養(yǎng)登記 庫(kù)房清潔、整齊、物品分類放置有序，一次性 7 耗材分類處理 高危藥品有警示標(biāo)示，濃鈉（黃色）氧化鉀（紅色），放置規(guī)范 毒麻藥品加鎖專人管理，賬物相符，用后及時(shí)登記補(bǔ)充 大輸液有基數(shù)，液體按照左進(jìn)右出擺放，定期檢查有效期，管理符合要求 醫(yī)用冰箱整潔、無(wú)異味，患者寄存藥品有標(biāo)簽、有登記、賬物相符，專人管理，有測(cè)溫儀 固定資產(chǎn)賬物相符，有登記，并按照規(guī)定定期清點(diǎn) 血液透析機(jī)器專人管理，保持清潔、功能良好，處于備用狀態(tài)，有使用記錄及維修保養(yǎng)登記 五、專科質(zhì)量 透析前準(zhǔn)備 熱情接待，進(jìn)行實(shí)名制登記，更衣、稱體重，所有治療均簽署知情同意書 15分 現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)一項(xiàng)不符合扣 1分 正確評(píng)估患者，掌握患者病情變化、治療、護(hù)理、檢查等情況 透析前做好解釋，告知治療目的、操作過(guò)程及操作后注意事項(xiàng) 執(zhí)行查對(duì)制度，做到透析床位、機(jī)器位、透析器、血路管道信息一致 檢查血液透析機(jī)器，確保性能完好，檢測(cè)、消毒到位 透析中護(hù)理 按醫(yī)囑正確設(shè)置各種治療參數(shù)、血液透析充分性達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 20分 熟練掌握?？谱o(hù)理技術(shù)，遵守?？撇僮饕?guī)程 8 SOP 執(zhí)行醫(yī)療銳器傷的職業(yè)防護(hù)措施及流程 按照要求測(cè)血壓 1次 /h，觀察機(jī)器運(yùn)行及穿刺點(diǎn)是否滲血 1 次 /30min，遇有不適及時(shí)匯報(bào)處理并記錄 正確及時(shí)留取各種標(biāo)本并做好各項(xiàng)治療護(hù)理 有為重患者安全防護(hù)工具（床欄、約束帶等），預(yù)防跌倒提示醒目。 透析過(guò)程中做好健康教育及溝通，處理可能存在的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)隱患 透析記錄體現(xiàn)及時(shí)性和真實(shí)性 透析后護(hù)理 透析后治療效果達(dá)標(biāo)，機(jī)器治療參數(shù)達(dá)標(biāo) 15分 血管通路護(hù)理到位，無(wú)滲血、漏血及內(nèi) 瘺 雜音減弱現(xiàn)象發(fā)生 居家管理教育到位，防止透析相關(guān)并發(fā)癥如低血壓、失衡反應(yīng)等出現(xiàn) 做好垃圾分類及機(jī)器、床單元等終末處理 六、消毒隔離 無(wú)菌要求 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作及接觸患者前后洗手，洗手正確率 100% 2分 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合扣 1 分 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則 區(qū)域內(nèi)定期空氣流通并消毒，空氣，無(wú)菌物品、操作臺(tái)面、工作人員手等定期培養(yǎng)、有記錄 反滲水、透析液出入口，置換液細(xì)菌培養(yǎng) 1 次 /月，內(nèi)毒素 1 次 /季度，透析液電解質(zhì) 1次 /批次或必要時(shí)，有記錄 血液透析機(jī)器內(nèi)部消毒和外部擦拭 1 次 /班，有記錄 9 水處理系統(tǒng)微量元素檢測(cè) 1次 /年、消毒 1次 /半年，集中供液系統(tǒng)消毒， 1 次 /2 周（夏季），1次 /月（冬季）；殘余氯、硬度、電導(dǎo)率檢測(cè) 1次 /周；每日檢測(cè)壓力數(shù)據(jù)。消毒后有測(cè)試，所有檢驗(yàn)檢測(cè)有記錄。 按操作常規(guī)配置透析 A、B液，每日記錄 無(wú)菌物品 無(wú)菌物品專柜放置（離地 20cm，距墻 5cm），清潔、無(wú)積灰、標(biāo)記明顯 4分 無(wú)菌物品按日期依次排列，無(wú)菌包清潔、干燥、無(wú)破損、無(wú)過(guò)期、包外有物品名稱、有效期、滅菌指示帶簽名 干罐有啟用時(shí)間，有效時(shí)間 4h，儲(chǔ)槽罐關(guān)閉嚴(yán)密，開(kāi)啟后注明日期、時(shí)間（有效期不超過(guò)24h） 抽出的藥液需注明時(shí)間并簽名，置無(wú)菌盤內(nèi)，有效期不超過(guò) 2h 啟封、抽吸過(guò)的無(wú)菌藥液、注射用的溶酶有效時(shí)間不超過(guò) 24h，瓶口貼封存 物品處置 治療車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，清潔物品與污染物品分區(qū)放置 4分 使用過(guò)的透析器、管路等放入黃色垃圾袋內(nèi)，內(nèi)瘺穿刺針?lè)湃脘J器盒，銳器盒不得超過(guò)2/3，廢液排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng) A、 B透析桶、攪拌桶、配液桶等過(guò)氧乙酸浸泡消毒 1 次 /周，有記錄 吸引器瓶、濕化瓶、止 10 血帶等一用一消毒，一次性物品使用后及時(shí)毀形，不可重復(fù)使用 廢棄物按損傷性垃圾、醫(yī)用垃圾、生活垃圾分類規(guī)范放置，有登記 床單、被套、枕套一人一用一消毒 拖把標(biāo)記明確，分別清洗、懸掛、晾干 參考 2020年衛(wèi)生部登記醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 血液凈化中心工作人員崗位職責(zé) 一、護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé) 在科主任及上級(jí)護(hù)理管理部門指導(dǎo)下工作，履行護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室的行政、業(yè)務(wù)管理及思想工作。 根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部工作計(jì)劃制定本科工作計(jì)劃（含護(hù)理 教學(xué)、科研等），并組織實(shí)施。 了解國(guó)內(nèi)外專科護(hù)理的進(jìn)展，具體組織本科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展。 參加科主任查房，組織本科的護(hù)理查房。 負(fù)責(zé)對(duì)本科護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促與檢查，指導(dǎo)與考核，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。 11 根據(jù)工作需要合理安排，協(xié)調(diào)調(diào)配護(hù)士人力，進(jìn)行科學(xué)分工。 根據(jù)?？茦I(yè)務(wù)、技術(shù)需要，有計(jì)劃地組織本科護(hù)士采取多種方式學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)、新技術(shù)操作和新儀器的使用等，并組織理論考試和技術(shù)考核，提高整體護(hù)理相關(guān)理論水平和專業(yè)技能。 督促檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、專科護(hù)理常規(guī)和護(hù)理流程貫徹執(zhí) 行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)、事故要認(rèn)真組織討論、吸取經(jīng)驗(yàn)，制訂出防范措施。 負(fù)責(zé)血液凈化中心的財(cái)產(chǎn)預(yù)算、管理和報(bào)損等。對(duì)各類物品、耗材、機(jī)器、設(shè)備要指定專人負(fù)責(zé)，建立賬目、定期清點(diǎn)、維修。貴重、精密器械建立使用