型糖尿病胰島素治療焦點(diǎn)從循證醫(yī)學(xué)到臨床實(shí)踐(1)(已修改)
2025-01-16 09:25 本頁(yè)面
【正文】 2型糖尿病胰島素治療焦點(diǎn) — 從循證醫(yī)學(xué)到臨床實(shí)踐 主要內(nèi)容 ? 循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展 ? T2DM胰島素治療焦點(diǎn) ? 早期胰島素強(qiáng)化治療的收益 ? 胰島素治療進(jìn)程 ? 病例分享 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào) ——循證醫(yī)學(xué) 最新的 科學(xué)依據(jù) 醫(yī)生的 臨床經(jīng)驗(yàn) 病人的價(jià)值和期望 概 述 ? 循證醫(yī)學(xué) （ EvidenceBased Medicine，EBM，港臺(tái)地區(qū)譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)）的概念，最先出現(xiàn)于 20世紀(jì) 90年代初的美國(guó)，此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界與全世界 ? 英國(guó) 《 柳葉刀 》 把循證醫(yī)學(xué)比作“臨床科學(xué)的人類基因組計(jì)劃” ? 美國(guó) 《 紐約時(shí)報(bào) 》 則將循征醫(yī)學(xué)稱為“震蕩與影響世界的 偉大思想 之一” 循證醫(yī)學(xué)的三位創(chuàng)始人 科克倫 （ 19091988, 英國(guó)） 費(fèi)恩斯坦 （ 1925, 美國(guó)） 薩克特 （ 1934, 美國(guó)） 一個(gè)思想 一本書 三句話 完善 體系 發(fā)揚(yáng) 光大 什么是循證醫(yī)學(xué)？ ? 循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，對(duì)患者作出醫(yī)療決策 糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究 1型糖尿病 2型糖尿病 DPT1研究 DPP研究 DCCTEDIC研究 大慶研究 Finnish DPS研究 StopNNDIM研究 UKPDS研究 Kumamoto研究 ADOPT研究 Steno2研究 DIS研究 DECODE研究 1 DECODA研究 1 ACCORD研究 1 ADVANCE研究 1 VADT研究 2型糖尿病血糖控制的循證醫(yī)學(xué)研究 UKPDS ADVANCE VADT ACCORD UKPDS（英國(guó)糖尿病前瞻性研究） 20年干預(yù)性試驗(yàn)（ 1977 — 1997） ? 19771991年間 5,102 名新診斷 T2DM患者入組 ? 從 6年到 20年，平均隨訪 10年 ? 結(jié)果公布于 1998 EASD 巴塞羅那會(huì)議 10年后期追蹤試驗(yàn) （ 1997 — 2022） ? 每年隨訪 ? 前 5年為門診隨訪 ? 后 5年為調(diào)查問卷隨訪 整體隨訪中位數(shù)為 , 范圍為 16 到 30 年 0204060801001201401605 6 7 8 9 10 11任何糖尿病終點(diǎn)事件微血管終點(diǎn)事件心肌梗死平均 HbAIc (%) 每1000人年的校正發(fā)病率 (%) 并發(fā)癥的發(fā)病率 N=4,585 *p HbA1c 每下降 1% 風(fēng)險(xiǎn)降低 * 1% 糖尿病 相關(guān)的死亡 心肌梗死 微血管 并發(fā)癥 外周血管病 相對(duì)危險(xiǎn)度 N=3642 (ns) Stratton IM et al. BMJ 2022。321:405–12 UKPDS: 早期控制血糖達(dá)標(biāo) 顯著減少糖尿病的并發(fā)癥 平均 年 后續(xù)試驗(yàn)隨訪 合計(jì)終點(diǎn)事件 1997 2022 任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 RRR: 12% 9% P: 微血管并發(fā)癥 RRR: 25% 24% P: 心肌梗死 RRR: 16% 15% P: 全因死亡率 RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 早期控制血糖達(dá)標(biāo)能帶來長(zhǎng)期獲益（ UKPDS） N Engl J Med 2022。359. 10年的后續(xù)追蹤試驗(yàn)顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但微血管病變風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)心梗的風(fēng)險(xiǎn)、以及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍然持續(xù)降低 UKPDS小結(jié) 早期控制血糖達(dá)標(biāo)能使 2型糖尿病患者長(zhǎng)期益處 “… 從診斷開始就應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化治療使血糖控制在理想范圍并且持之以恒，從而顯著減少心梗、全因死亡、微血管病變 …” —— UKPDS后續(xù)隨訪研究 Rury R Holman et al. 10Year Followup of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med2022。359:113 ACCORD、 ADVANCE與 VADT研究目的及設(shè)計(jì) 研究目的 ? 三者均為觀察接近正常的血糖控制是否能夠降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 試驗(yàn)設(shè)計(jì) ? 三者均采用析因設(shè)計(jì)， ACCORD研究和 VADT研究中受試者隨機(jī)接受強(qiáng)化或標(biāo)準(zhǔn)的降糖、降壓和調(diào)脂治療，ADVANCE研究中，受試者隨機(jī)接受強(qiáng)化或標(biāo)準(zhǔn)的降糖、降壓治療 VADT、 ACCORD 、 ADVANCE三大研究 強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)均沒有顯著減少大血管并發(fā)癥 VADT ACCORD ADVANCE 主要終點(diǎn)事件 非致命性心梗 非致命性中風(fēng) 冠心病死亡 因慢性充血性心衰入院 血管重建 非致命性心梗 非致命性中風(fēng) 冠心病死亡 非致命性心梗 非致命性中風(fēng) 冠心病死亡 主要終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)率 (95%可信度區(qū)間 ) () () (0. ) 死亡的危險(xiǎn)率 (95%可信度區(qū)間 ) () () ＊ () P= 相似的 強(qiáng)化血糖達(dá)標(biāo)的 臨床研究為何得出 不同的 結(jié)果 如何解讀四大試驗(yàn)？ 基線特征 強(qiáng)化降糖結(jié)果 年齡 病程 既往 CV事件 UKPDS 53 初診 降低大血管及微血管事件發(fā)生率 ADVANCE 66 8年 大血管病變 32% 減少微血管事件， 但未減少大血管事件 VADT 60 高血壓 72%，大血管病變 40% 未減少心血管事件 ACCORD 62 10年 大血管病變 35% 未減少心血管事件 越早強(qiáng)化 獲益越大 結(jié) 論 盡早使糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕并發(fā)癥的危害。 結(jié)論 DCCT /EDIC UKPDS ADVANCE ACCORD VADT 主要內(nèi)容 ? 循
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