醫(yī)藥衛(wèi)生]惡性心律失常急救診治許春萱(已修改)
2025-01-16 08:28 本頁面
【正文】 福建省立醫(yī)院、福建省心血管病研究所心內(nèi)科 許春萱 前言 ? 惡性心律失常一般指惡性室性心律失常 ? 惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因 ? 及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理 — 挽救更多患者的生命 病因 ? 器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等 ? 無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如 QT延長綜合癥， QT縮短綜合癥， Brugada綜合癥，特發(fā)性 J波，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或 (和 )心室顫動(dòng)以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等 定義 ① 頻率在 230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速 ②心室率逐漸加速的室性心動(dòng)過速，有發(fā)展成心室撲動(dòng)或 (和 )心室顫動(dòng)的趨勢 ③室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 ⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或 (和 )心室顫動(dòng) 急診惡性心律失常的處理原則 ? 終止惡性心律失常：首要任務(wù) ? 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：休克， CHF,昏迷 ? 治療原發(fā)疾病和誘因：強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療和誘因的糾正，缺血，感染，電解質(zhì)紊亂 急診惡性心律失常的處理原則 ? 原發(fā)性心電疾病 ? 器質(zhì)性心臟病 ? 寬 QRS心動(dòng)過速 ? 多形形室速 ? 心室顫動(dòng) /心室撲動(dòng) /無脈搏室 ? 藥物選擇 一）．原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征 ? 該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病， 60%有家族史，散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)的 八種突變基因與 SCN5A相關(guān) (鈉通道 ) ? 2022 ACC/AHA/ESC 指南中指出，既往有心臟驟停史的 Brugada綜合征患者，接受最佳內(nèi)科治療和合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過 1年， ICD治療是 I類適應(yīng)證。 一）．原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征 2） LQT綜合征 ? LQT 綜合征由于 先天遺傳性 基因突變 導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜 Na離子通道 功能異常，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)間延長，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的一類疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作的暈厥、抽搐，甚至猝死為特征 ? LQTS誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的急診處理參見多型性 VT部分 2022 指南 （ 1） LQTS患者，修正生活方式。 ? （ 2）應(yīng)用 β 阻滯劑 ? （ 3）既往有心跳驟停的患者，植入 ICD并聯(lián)合應(yīng)用 β阻滯劑 ? （ 4） 避免延長 QT間期的藥物和排鉀排鎂的藥物 ? （ 5）對于 LQTS基因缺陷的靜息攜帶者，應(yīng)用 β 阻滯劑治療以預(yù)防威脅生命的心律失常。 2） LQT綜合征 系單基因突變引起心肌離子通道功能異常而導(dǎo)致惡性心律失常的遺傳性病癥，呈常染色體顯性遺傳： HERG（ KCNH2）基因錯(cuò)義突變，使 Ikr（快速激活的延遲整流鉀電流）功能獲得顯著增加，導(dǎo)致 心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位 3相鉀離子流迅速外流 ，動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期不均一性縮短，形成短 QT間期（ 300ms)和易損性增加。 3）短 QT綜合征 3）短 QT綜合征 ? 短 QT綜合征， 2022年才開始有報(bào)道，治療方面目前指南沒有具體推薦。首選藥物是奎尼丁，其次可供選擇的藥物有氟卡尼、維拉帕米。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，對于這類患者安裝置植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD)是 惟一的治療選擇 3）短 QT綜合征 4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（ CPVT） ? 為常染色體顯性遺傳，靜息心電圖正常 (包括 QT間期 )，但常有竇緩，運(yùn)動(dòng)易誘發(fā) VT。家族性兒茶酚胺敏感性多形性 VT，常定位于染色體 Iq42q43(常染色體顯性遺傳 )和染色體 Iq3121(常染色體隱性遺傳 )。 30%有 Ryanodine 2型受體 (RyR2)基因突變，有報(bào)道 可能與家族性 CASQ2基因突變有關(guān) 4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（ CPVT） ? 2022 ACC/AHA/ESC 指南，對臨床上診斷的 CPVT患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常， β 阻滯劑是 I類適應(yīng)證。 對心臟驟停后幸存的 CPVT患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過 1年， ICD植入聯(lián)用 β 阻滯劑是 I類適應(yīng)證 5）特發(fā)性 J波 ? 根據(jù)病因，臨床將 J波分為特發(fā)性、神經(jīng)性、高鈣性、低溫性 4種類型。特發(fā)性 J波與室性心律失常密切相關(guān)，患者常反復(fù)發(fā)作性暈厥、室速、室顫，甚至猝死，其原因 可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān) ，引起心肌細(xì)胞電生理特性不均一有關(guān)，有些學(xué)者提出心臟交感神經(jīng)末梢網(wǎng)狀組織先天性發(fā)育缺陷 是其誘發(fā)因素 5）特發(fā)性 J波 急診惡性心律失常的處理原則 ? 原發(fā)性心電疾病 ? 器質(zhì)性心臟病 ? 寬 QRS心動(dòng)過速 ? 多形形室速 ? 心室顫動(dòng) /心室撲動(dòng) /無脈搏室 ? 藥物選擇 二）．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 1）急性冠脈綜合征（ ACS） ? 指南指出，急診冠脈血管成形術(shù)和 β 阻滯劑的應(yīng)用顯著減少急性冠脈綜合征 VF的發(fā)生 ? 肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的 VF ? 否定預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槠潆m可減少 VF發(fā)生但會增加與之相關(guān)如心動(dòng)過緩原因的死亡率 二）．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 A） ACS合并無脈性室速和室顫 ? 標(biāo)準(zhǔn)的高級心臟生命支持（ ACLS）方案 二 )．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 B） ACS伴 持續(xù)性單形或多形性室速的治療 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即同步直流電復(fù)律 ? 持續(xù)性單形室速如血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，胺碘酮 ? 室速為多形性且 QT間期正常， β －受體阻滯劑，胺碘酮或利多卡因 二 )．器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 C） ACS后 VA電風(fēng)暴 ? β －受體阻滯劑是最有效的藥物 ? 靜脈共同應(yīng)用胺碘酮和 β －受體
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