【正文】 抗菌藥物臨床應(yīng)用 的有關(guān)問(wèn)題 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 肖偉 社區(qū)獲得性肺炎的治療 一、 社區(qū)獲得性肺炎的 病原學(xué)特征 我國(guó) CAP致病原的構(gòu)成情況： 北京地區(qū)成人 CAP致病原多中心抽樣調(diào)查， 103例中細(xì)菌占 %（肺鏈 %，流感 %），非典型病原體 %（主要為肺炎支原體 %） 細(xì)菌與非典型致病原的混合感染在 CAP中占相當(dāng)大比例，與單純?nèi)魏尾≡腥鞠啾?，治療難度更大， CAP患者中 34%~%存在一種以上的病原體。 流行病學(xué)資料表明：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所引起的呼吸道感染已成為社區(qū)獲得性細(xì)菌性呼吸道感染的病原學(xué)特征。 二、關(guān)于經(jīng)驗(yàn)治療 ? 經(jīng)驗(yàn)治療是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問(wèn)題最多的一種方法。社區(qū)獲得性呼吸道感染主要為經(jīng)驗(yàn)治療。 ? 概念： 經(jīng)驗(yàn)治療不是僅憑個(gè)人以往的經(jīng)驗(yàn)使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資料和依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，加上詳細(xì)的搜集臨床資料和周密的病情分析判斷的基礎(chǔ)上，是相對(duì)于針對(duì)致病微生物和根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物的治療而言的。 ? 在北京、上海 2個(gè)調(diào)查中均有超過(guò) 50%的 CAP病例既未檢出致病細(xì)菌，也無(wú)肺炎支原體、衣原體或者肺軍團(tuán)菌等非典型致病原的感染的證據(jù)。 ? 國(guó)外也有類似報(bào)道，盡管通過(guò)各種努力，相當(dāng)部分的 CAP病例最終也可能無(wú)法獲得病原學(xué)資料。 ? 因此，經(jīng)驗(yàn)性治療在 CAP中占有非常重要的地位，其中臨床醫(yī)生把本地區(qū) CAP致病原的流行特征并與患者的具體情況結(jié)合起來(lái)是經(jīng)驗(yàn)性治療的成功的關(guān)鍵。 判斷可能的病原菌，依據(jù)有： （ 1）病史 （ 2）感染部位 （ 3）實(shí)驗(yàn)室檢查 參考用藥史，從而評(píng)估可能的耐藥情況； 采用的抗生素應(yīng)覆蓋所有可能的病原體， G+菌感染應(yīng)包括對(duì) MRSA有效的抗生素， G菌感染，應(yīng)包括對(duì) ESBLs和 AmpC酶有效的抗生素； 劑量要足夠，用藥間隔應(yīng)合理； 一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后即改用針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在 CAP經(jīng)驗(yàn)治療中的應(yīng)用價(jià)值 CAP中非典型致病原感染有逐年增多趨勢(shì)，某些重癥或老年 CAP患者，聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和 β內(nèi)酰胺類抗生素可同時(shí)覆蓋細(xì)菌與非典型致病原，有利于迅速控制感染。 關(guān)于呼吸喹諾酮 ? 上世紀(jì) 90年代上市 10余種藥物中有若干品種抗肺炎鏈球菌和厭氧菌活性顯著提高，并基本上保留了環(huán)丙沙星等第 III代喹諾酮類的抗G－桿菌活性，而且對(duì)呼吸道非典型病原體亦具良好活性，因而被稱為呼吸喹諾酮類。 ? 其主要藥物有司帕沙星（ Sparfloxacin）、格帕沙星（ grepafloxacin）、加替沙星（ gafifloxacin）、莫西沙星（ moxifloxacin）、吉米沙星（ gemifloxacin） ,多數(shù)文獻(xiàn)將左氧氟沙星（ levofloxacin）亦包括在內(nèi)。但是司帕沙星因光毒性及與茶堿的藥物相互作用相當(dāng)突出、格帕沙星心臟不良反應(yīng)（ Q－ T間期延長(zhǎng)和心律紊亂）發(fā)生率高而被限制應(yīng)用指征或撤回批文，吉美沙星完成 II、 III期臨床試驗(yàn)，仍有待批準(zhǔn)。因此呼吸喹諾酮目前主要指 加替沙星 和 莫西沙星 和 左氧氟沙星 。 新喹諾酮類藥應(yīng)用在療效理論上可達(dá)到 β – 內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果，但是患者依從性更好。 三、關(guān)于口 服 II、 III代頭孢菌素 口服 II代和 III代頭孢菌素的 PK/PD 口服二代頭孢 三種二代口服頭孢菌素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)表 藥名 劑量 ( g ) 服藥時(shí)間 空腹 飯后 血峰濃度 ( mg / l ) 達(dá)峰時(shí)間 ( h ) 半衰期 (t1/ 2β ) 生物利用度( %) 頭孢丙烯 0 . 5 √ 8 . 1 8 1 .5 1 . 5 94 √ 8 . 4 0 1 . 4 2 頭孢呋辛酯 0. 25 0 . 5 √ √ 4 . 1 6 . 4 7 . 7 2 . 4 2 3 1 . 3 51 55 頭孢克洛 0. 5 0 . 2 √ √ 1 2 . 4 6 . 0 1 . 0 1 . 0 90 ? 以上三種二代頭孢菌素對(duì)常見(jiàn)的社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見(jiàn)病原菌均具有較好的抗菌活性 . – 頭孢克羅與頭孢丙烯相比兩者均具有較高的生物利用度 ， 大于 90%； – 頭孢克羅對(duì)社區(qū)獲得性呼吸道感染常見(jiàn)革蘭陰性致病菌流感嗜血桿菌 、 卡他莫拉菌具有很強(qiáng)的活性； – 頭孢丙烯對(duì)社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性致病菌如肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌的抗菌活性顯著強(qiáng)于頭孢克羅； 2．口服三代頭孢 不同品種三代頭孢菌素的抗菌譜 肺炎鏈球菌 金葡菌 流血嗜血桿菌 卡他莫拉菌 腸桿菌 厭氧菌 PSSP PISP PRSP 頭孢克肟 +++ － － +/－ +++ +++ +++ － 頭孢布烯 +/－ － － + +++ +++ +++ － 頭孢泊肟酯 +++ ++ － ++ +++ +++ + － 頭孢地尼 +++ ++ － +++ +++ +++ + +/－ 頭孢他美酯 +++ － － + +++ +++ +++ － 頭孢特侖酯 +++ ++ － ++ +++ +++ ++ + 頭孢妥侖匹酯 +++ ++ － +++ +++ +++ +++ + 12 4 22 2 0 16 32 1 頭孢克洛 10 23 23 73 500mg,BID 1 13 13 63 250mg,BID 4 2 2 頭孢呋辛 23 4 33 2 13 8 33 2 氯碳頭孢 0 34 88 100 400mg,BID 0 27 80 98 200mg,BID 4 1 頭孢泊肟酯 0 41 81 41 400mg,QD 0 67 100 67 200mg,BID 4 頭孢克肟 0 32 21 4 82 11 8 頭孢布烯 24 1 36 95 83 頭孢妥侖酯 50 50 44 65 頭孢地尼 TMIC (%) MIC90 (mg/L) TMIC (%) MIC90 (mg/L) TMIC (%) MIC90 (mg/L) TMIC (%) MIC90 (mg/L) S. aureus M. catarrhalis H. influenzae S. pneumoniae 抗生素 頭孢丙烯 82 46 33 46 口服頭孢菌素對(duì)常見(jiàn)病原菌 T＞ MIC的比較 四、關(guān)于耐藥肺炎球菌的用藥選擇 ? PSSP：青霉素、氨芐青霉素。 ? PISP：仍可用青霉素、氨芐青霉素加大劑量或用頭孢噻肟、頭孢曲松。 ? PRSP：頭孢噻肟、頭孢曲松、呼吸喹諾酮（莫西沙星、左氧沙星）、萬(wàn)古霉素。 醫(yī)院獲得性肺炎的治療 一、概念 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（ Hospitalacquired Pneumonia, HAP）或：醫(yī)院內(nèi)肺炎 (nosoical pneumonia, NP) 指病人入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，于入院 48 小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。故診斷 HAP要排除在潛伏期的其它肺部感染性疾病。 二、院內(nèi)獲得性肺炎患者分類 按初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療分類： 早發(fā)肺炎 （ 入院 5天 ） 及無(wú) MDR病原體危險(xiǎn)因素者 晚發(fā)肺炎 （ 入院 ≥5天 ） 及有 MDR病原體危險(xiǎn)因素者 三、常見(jiàn)病原體： 早發(fā)肺炎的可能病原體： 肺炎鏈球菌 、 流感嗜血桿菌 、 MSSA、 抗生素敏感的革蘭氏陰性腸桿菌 （ 包括大腸埃希