【正文】 氏菌 、 肺炎克雷白 、 腸桿菌 、 變形桿菌 、 粘質(zhì)沙雷氏菌 ） 三、常見病原體： 晚發(fā)肺炎的可能病原體： 除早發(fā)肺炎病原體外 ， 還包括 MDR病原體： 銅綠假單胞 肺炎克雷白 （ ESBL+） 不動桿菌 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌 臨床分離細(xì)菌的數(shù)量 ? 06－ 07年度共收集臨床分離 108137株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測結(jié)果， 其中： – 革蘭陽性菌 33278株，占 % – 革蘭陰性菌 74859株，占 % %%革蘭陽性菌革蘭陰性菌革蘭陰性菌分布 革蘭陰性菌中分離量前 4位分別是 大腸埃希菌 （ %）、銅綠假單胞菌 （ %）、 肺炎克雷伯菌 （ %）和 鮑曼不動桿菌 （ %） 銅綠%肺克%其它%產(chǎn)氣%弗枸%沙雷%陰溝%鮑氏不動%嗜麥芽%嗜血桿菌%奇異變形% 大腸%細(xì)菌來源分布 ? 標(biāo)明來源的細(xì)菌中，列于前六位的細(xì)菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標(biāo)本 ? 細(xì)菌來源分布表明我國 感染性疾病仍然以呼吸道感染為主 %%%% % %0%10%20%30%40%50%比例（%）痰 尿 分泌物 引流液 膿 血標(biāo)本來源 四、 HAP常見病原體的 抗生素選擇 （一） MRSA感染時抗菌藥物的選用 ? MRSA不但對甲氧西林耐藥 ， 同時對多種抗金葡菌的抗生素都耐藥 ， 即多重耐藥 。MRSA不僅造成治療困難 ， 而且是一種潛在的醫(yī)院內(nèi)感染甚至暴發(fā)流行的致病原 。 ?治療 MRSA感染時具有肯定作用的 只有糖肽類 ， 如萬古霉素 、 替考拉寧 、 去甲萬古霉素 。 因而它們是首選藥物 。 ?體外抗菌試驗(yàn)有效 ， 但抗 MRSA作用尚不肯定的藥物有：利福平 、 氟喹諾酮類等 。 糖肽類治療嚴(yán)重 MRSA感染 的局限性 ?潛在的毒副作用 1 ?須胃腸外給藥 (無口服劑型 )1 ?新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌 (VRSA) 1. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2021。4:16577. 2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2021。1:14755. 3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Disord. 2021。4:27394. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2021。21:5214. 治療嚴(yán)重葡萄球菌感染需要全新類別藥物替代糖肽類 利奈唑胺 (Linezolid) ?利奈唑胺是一種合成的，全新類別的 惡唑烷酮類 抗菌藥物。 ?作用機(jī)制為與細(xì)菌 50S亞基上核糖體RNA的 23S位點(diǎn)結(jié)合，阻止形成 70S始動復(fù)合物，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。 第一個被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥 ?適用于治療下列確診或疑診敏感革蘭陽性菌所致感染 – 耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染 – 院內(nèi)獲得性肺炎 – 復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染 (包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染 ) – 非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染 – 社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥 ?推薦療程為 1014天；最長療程為 28天； 利奈唑胺適應(yīng)癥 ?獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制 (阻止 70S始動復(fù)合物形成 ） ?與其他類抗菌藥物之間沒有交叉耐藥性 ?對大多數(shù)臨床重要的革蘭陽性菌有效 ?口服生物利用度近 100％ ?按 ?600mg q12h劑量給藥耐受性較好腎功能不全或輕 、 中度肝功能受損無須調(diào)整劑量 利奈唑胺的特點(diǎn) 應(yīng)用利奈唑胺應(yīng)注意的問題 – 每周須進(jìn)行一次血常規(guī)監(jiān)測 ， 以觀察骨髓抑制情況 – 用藥過程中有神經(jīng)病變 (周圍神經(jīng)和視神經(jīng) )的報道 – 有乳酸酸中毒的報道 – 罕見 5羥色胺綜合征 – 有偽膜性結(jié)腸炎的報道 – 尚無應(yīng)用該藥超過 28天的療效和安全性的報告 替加環(huán)素（ Tigecycline） 系一種新型的甘氨酰 四環(huán)素類抗生素 抗菌譜 需氧或兼性的革蘭氏陽性細(xì)菌： – 對金葡菌（ MRSA和 MSSA）、凝固酶陰性的葡萄球菌有很高的抗菌活性，對甲氧西林、萬古霉素或其它抗菌藥物耐藥不影響其活性 – 對腸球菌有極強(qiáng)的抗菌活性，分別是萬古霉素和利奈唑胺的 8倍和 16倍。對萬古耐藥不影響其活性，體外研究顯示 ≤ 1mg/L的替加環(huán)素可抑制所有的 VRE – 對肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌有很好的活性，包括青霉素、四環(huán)素耐藥菌株 抗菌譜 需氧或兼性的革蘭氏陰性細(xì)菌： – 對腸桿菌科的大腸埃希菌、肺炎克雷白、產(chǎn)酸克雷白、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地檸檬酸桿菌、志賀、沙門氏菌有良好的抗菌作用，對產(chǎn)或不產(chǎn) ESBL的細(xì)菌抗菌活性相仿，對變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、普羅威登菌效果差 – 對不發(fā)酵革蘭氏陰性菌效果不一，對鮑曼不動桿菌效果好，對嗜麥芽窄氏單胞菌也有效果，對洋蔥伯 克菌活性差， 對銅綠假單胞耐藥 – 對流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌抗菌活性高，產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶無影響 – 對奈瑟球菌活性強(qiáng)大 抗菌譜 ?厭氧菌：對大多數(shù)厭氧菌有效 ?不典型病原體： –對肺炎支原體、人型支原體活性較高，對解脲支原體活性較差 –對快速生長的分支桿菌效果好，對緩慢生長的分支桿菌效果差 –對衣原體有效 （二）銅綠假單孢菌感染抗菌藥物的選擇 ? 為假單胞菌屬，條件致病菌，廣泛存在于自然界，近年來對人致病作用明顯增強(qiáng)，寄生于皮膚，呼吸道、腸道、尿道，具有天然和后天獲得性耐藥性，治療棘手。致病主要為外毒素 A、內(nèi)毒素、致死毒素、腸毒素、溶血素和胞外酶等，并與宿主免疫狀態(tài)有關(guān)。 ? 常發(fā)生于： – （ 1）老年體弱、免疫缺陷等慢性疾?。? – （ 2）長期應(yīng)用抗生素，免疫抑制劑、化、放療時； – （ 3）氣管切開，內(nèi)窺鏡，各種插管，引流管等。 考慮選用藥物： ? 青霉素族 羧基青霉素：如羧芐西林、替卡西林、特美??；酰脲基青霉素：如：哌拉西林、美洛西林及其酶抑制劑的復(fù)合制劑； ? 頭孢菌素族 Ⅲ ， IV代頭孢：如頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮 /舒巴坦納、頭孢吡肟等； ? 不典型 β內(nèi)酰胺類（單環(huán)類），如君刻單； ? 碳青霉烯類：如泰能、美平等； ? 氨基甙類：慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等 ? 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧沙星； （三）產(chǎn)生 ESBLs細(xì)菌感染 抗菌藥物選用 最常見于 大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌 ? 碳青霉烯類； ? β –內(nèi)酰胺類抗生素 /酶抑制劑， 其中哌拉西林 /他唑巴坦和頭孢哌酮 /舒巴坦 活性較好； ? 根據(jù)藥敏選擇 β –內(nèi)酰胺以外的抗生素； ? 替加環(huán)素 （四）產(chǎn) AmpC酶（頭孢菌素酶） 主要為腸桿菌科（如陰溝腸桿菌），不動桿菌屬及銅綠假單孢菌等。 ； ； 3. 非 β – 內(nèi)酰胺類抗菌藥物也是一種可能有效的途徑； AmpC和 ESBLs的陰溝腸桿菌僅對碳青霉烯敏感。 （五）不動桿菌屬 ?碳青霉烯類 ?頭孢菌素或廣譜青霉素及其與酶抑制劑復(fù)合制劑 ?替加環(huán)素 ?氨基糖苷類 （六）嗜麥芽窄食單孢菌感染抗菌 藥物的選擇 ? 從下列抗生素中任選兩種聯(lián)合應(yīng)用： ? 磺胺、替卡西林 /克拉維酸鉀（特美汀）、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉（舒普深）、頭孢他啶、哌拉西林 /他唑巴坦（特治星）、氟喹諾酮。 ? 碳青霉烯無效。 ? 北京協(xié)和醫(yī)院一項資料表明對嗜麥芽窄食單孢菌敏感由高到低依次為：磺胺藥、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉、特美汀、替卡西林 /克拉維酸鉀、頭孢他啶、哌拉西林 /他唑巴坦（