新型抗血小板藥物在冠心病acs治療中的進展(已修改)
2024-10-27 16:53 本頁面
【正文】 新型抗血小板藥物在冠心病ACS治療中的進展 天津市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 姚朱華 目錄 ?何為冠心病 ACS 為何抗血小板治療 ?ACS治療狀況 ?新進展 ——新型 P2Y12拮抗劑 ?未來風(fēng)向標(biāo)：新指南不實踐 ACS的病理機制： 動脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂 冠脈粥樣硬化 ACS ?急性心肌梗死 ?不穩(wěn)定型心絞痛 ?猝死 穩(wěn)定性 CHD ?穩(wěn)定型心絞痛 ?嚴重狹窄需血運重建 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998。82:23S27S 1Thom T, et al. Circulation. 2020。113:85151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2020。90:6039. 心肌梗死 (MI) STEMI NSTEMI UA 死亡的風(fēng)險 : 5–8%2 12–15%2 (6個月 ) ACS疾病譜 NSTEACS 斑塊破裂或侵蝕 有或無栓塞的血栓形成 急性心臟缺血 ＊ 非 ST段抬高 ST段抬高 心肌壞死標(biāo)記物 ＊＊ 水平不升高 心肌壞死標(biāo)記物水平升高 心肌壞死標(biāo)記物水平升高 不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI (ECG通常無 Q波 ) STEMI (ECG通常有 Q波 ) 急性冠脈綜合征 （ ACS） ＊ 臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者 ＊ ＊ 包括肌鈣蛋白 T、肌鈣蛋白 I、肌酸激酶 MB（ CKMB） ACS疾病譜 ACS—高發(fā)病率的全球性疾病 ACS収病率為 234例 /100,000人 年（粗估） 6 S C D ：2 9 %M I ：5 4 %U A ：1 7 %UA：不穩(wěn)定型心絞痛 MI：心肌梗死 SCD：心臟性猝死 首次心肌梗死的發(fā)病率 350 150 150 250 0 100 200 300 400 美國 1 法國 2,3 意大利 2 英國 4,5 每十萬人群的年發(fā)生率 ACS——高臨床風(fēng)險的全球性疾病 Keith . 。297:18921900 NSTEMI/UA:高臨床風(fēng)險帶來嚴重危害 STEMI:高臨床風(fēng)險帶來嚴重危害 ―低?！?ACS患者仍有危險 ? 癥狀為 UA，但無動態(tài) ECG改變，肌鈣蛋白升高呾心律失?；虻脱獕旱缺憩F(xiàn) ? 39%ECG異常 ? 28% 進行負荷試驗 ? 35% 進行超聲心動 ? 51% 行冠脈造影 ? 六個月隨訪時 : ? % 再次住院 ? %血管重建 ? % 死亡 ? % 心梗 ―低危 ” ≠ ―無危險 ” UA患者風(fēng)險顯著高于穩(wěn)定性心絞痛 Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996。 28:597603 UA的冠脈病變進展和臨床冠脈事件顯著高于穩(wěn)定性心絞痛 ACS具有冠脈高度不穩(wěn)定性的疾病 0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5 % 除罪犯病變外的斑塊數(shù)目 79%ACS患者 存在 1處的破裂斑塊 01020304050601 2 3 460（ 49%） 28（ 25%） 18（ 15%） 6（ 5% 4（ 3%） 0 2（ 2%） 1（ 1%） 急性心梗 (n=122) 穩(wěn)定性心絞痛 (n=113) 斑塊破裂數(shù)目 患者數(shù) AMI患者在任一處冠脈中 ≥1處斑塊破裂顯著高亍穩(wěn)定性心絞痛患者 血小板是 ACS發(fā)病 /發(fā)展的重要始動因子 Gawaz M. Cardiovacular Research,2020,61:498511 血小板活化后一系列級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致 炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機制 Cardiovascular Research 61 (2020) ： 498–511 ACS急性期過后 ,血小板釋放炎性因子 促進斑塊的形成及不穩(wěn)定 纖維蛋白原 激活的 Gpllb/llla 血小板 脂核 膠原 Gpla/lla 粘附 von Willebrand 因子 /Gplb粘附 凝血酶 ADP 5羥色胺 血栓素 A2 1 3 2 4 血小板 4因子 CD 40配體 thrombospondin 組織生長因子 β 血小板粘附 血小板聚集 血小板激活 血小板凝塊 抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效 ADP TXA2 ADP 磷酸二酯酶 ADP (纖維蛋白原受體 ) GP IIb/IIIa 激活 COX1 氯吡格雷 鹽酸噻氯匹定 阿司匹林 雙嘧達莫 cAMP GP IIb/IIIa受體阻滯劑 膠原 凝血酶 TXA2 雙重抗血小板治療是所有 ACS患者的基礎(chǔ)治療 1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2020。 23。 1809?1840. 臨床懷疑 ACS 體格檢查 ECG 監(jiān)測 ,采集血樣 診斷不明確 持續(xù) ST段抬高 非持續(xù)性 ST段抬高 ASA, 氯吡格雷 *, LMWH, β受體阻滯劑 , 硝酸酯類 GP IIb/IIIa 溶栓、 PCI 高危 低危 強化： GP IIb/IIIa, 早期介入：冠脈造影 應(yīng)激試驗，冠脈造影 第二次肌鈣蛋白測定 陽性 兩次陰性 ASA PCI, CABG 或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況 *如果患者在 5天內(nèi)有可能進行 CABG的話省略氯吡格雷 氯比格雷 和阿司匹林之間的作用互補 COX, 環(huán)氧化酶 。 ADP, 二
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