【正文】 第十八章 醫(yī)療糾紛 第一節(jié) 醫(yī)療糾紛 一、醫(yī)療糾紛的概念與特點(diǎn) 醫(yī)療糾紛（ medical tangle），指患方因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生的 不良醫(yī)療后果 及其產(chǎn)生的 原因 與醫(yī)方認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生的糾紛和爭議，要求追究醫(yī)方責(zé)任和給予賠償，而向 衛(wèi)生行政管理部門 提請?zhí)幚砘蛳?司法機(jī)關(guān) 提起司法訴訟的案件。 相反：①行政干預(yù)：院長、局長、市長； ②輿論宣傳：記者、電視、報(bào)紙。 醫(yī)療糾紛具有以下特點(diǎn)： 1． 患者確認(rèn)或者懷疑其發(fā)生了諸如死亡 、殘廢 、 器官功能障礙 、 增加痛苦 、 延長醫(yī)療時(shí)間或增加了醫(yī)療費(fèi)用 、 以及其它的人身傷害等不良醫(yī)療后果 。 2． 不良醫(yī)療后果發(fā)生在患者就診期間 。 3． 不良后果發(fā)生的地方 ， 指各級醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 如醫(yī)院 、 衛(wèi)生院 、 婦幼保健院 、 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門 、 防疫站所 、 個(gè)體診所等 。 4．醫(yī)患雙方未能或不可能通過協(xié)商調(diào)解解決糾紛。 二、醫(yī)療糾紛的類型和發(fā)生原因 （ 一 ） 醫(yī)源性醫(yī)療 糾紛 （ iatrogenic medical tangle） 醫(yī)源性醫(yī)療糾紛是指由于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員方面的原因引起的醫(yī)療糾紛 。 （ tangle from medical fault） 即 醫(yī)療事故 ， 指醫(yī)療糾紛涉及的不良醫(yī)療后果是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的責(zé)任過錯(cuò)或技術(shù)失誤造成的 。 既可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員具體實(shí)施診療措施時(shí)的失誤 ， 也可能由于 醫(yī)院管理 不當(dāng)所致 。 依照不良醫(yī)療后果的程度 ， 以往將其分為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò) 。 2021年 4月國務(wù)院公布施行的新的 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 取消了醫(yī)療差錯(cuò) ， 將原來的三級醫(yī)療事故改為四級 。 指產(chǎn)生糾紛的根本原因并不在于診療護(hù)理過失 ， 而是醫(yī)方的其他原因 。 （ 1） 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不良引起的糾紛 。 （ 2） 醫(yī)務(wù)人員語言不當(dāng)引起的糾紛：不負(fù)責(zé)任地談?wù)摶颊叩牟∏?， 尤其是在病床前 、 手術(shù)臺(tái)上 、 診療室內(nèi)以及搶救過程中 。當(dāng)著患者或家屬的面埋怨其他醫(yī)院或醫(yī)生 。對其它不同的診治方法隨意發(fā)表議論等 。 （ 3） 醫(yī)務(wù)人員故意挑撥引起的糾紛：互相貶低 ，缺乏道德修養(yǎng) ， 缺乏 團(tuán)隊(duì)精神 。 （ 4） 醫(yī)務(wù)人員不良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引起的糾紛 。 （ 5） 虛假廣告或不實(shí)際的承諾引起的糾紛 . （ 二 ） 非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 非 醫(yī)源 性醫(yī) 療糾紛 （ noniatrogenic medical tangle） 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生并不存在診療護(hù)理過失 ，由于患者或其家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí) ， 對醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度不理解或其他因素引起的醫(yī)療糾紛 。 非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛多見于 : 疾病急驟惡化而發(fā)生出人意料的猝死； 病情特殊 、 復(fù)雜而產(chǎn)生的不良醫(yī)療后果； 患者體質(zhì)特殊而出現(xiàn)的難以預(yù)料的并發(fā)癥或醫(yī)療意外； 患者或其家屬不配合治療 ， 不遵守醫(yī)囑而發(fā)生的不良后果； 受賠償心理的支配或社會(huì)不良因素的影響 ， 而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛等 。 1． 無醫(yī)療過失糾紛 （ 1）疾病的自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的糾紛； （ 2）難以避免的并發(fā)癥導(dǎo)致的糾紛； 指目前醫(yī)療技術(shù)尚無法預(yù)料和難以防范的疾病并發(fā)癥引起了不良醫(yī)療后果導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛； （ 3）醫(yī)療意外導(dǎo)致的糾紛： 醫(yī)療意外（ medical accident），指受目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平所限，或因患者體質(zhì)特異或病情特殊，在正常診療護(hù)理過程中出人意料發(fā)生的不良醫(yī)療后果。 案例：周某 ， 女 ， 76歲 。 因周身不適 ,低燒 ，帶藥到個(gè)體診所 。 5%葡萄糖 250ml+阿米卡星（ 丁胺卡那霉素 ） +VB6100mg+地塞米松 1 支 (5mg)。 幾分鐘后病人呼吸困難 ,意識(shí)不清 ,紫紺 , 口吐白沫 ， 搶救無效死亡 。 尸檢：喉頭 、會(huì)厭水腫 ， 喉頭 、 會(huì)厭 、 支氣管粘膜下 、 肺間質(zhì)散在中性粒細(xì)胞 、 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 。 心血中 IgE含量為 200Iu/ml。 本例系因靜脈滴注阿米卡星引起過敏性反應(yīng)而死亡 。 此外 ， 還有 磷霉素納 、 穿琥寧 、 腦蛋白水解物注射液 、 頭孢唑啉鈉 （ 先鋒霉素 Ⅴ ） 等過敏性休克死亡 ， 都屬于醫(yī)療意外 。 有的表面是醫(yī)療糾紛 ， 實(shí)屬中毒 、 外傷等 ，尸體解剖 、 法醫(yī)鑒定可以為醫(yī)生澄清事實(shí) 。 案例：高某 ， 女 ， 20歲 。 在家突然摔倒 、抽搐 、 口吐白沫 ， 抽搐逐漸加重 ， 送醫(yī)院 。 四肢肌張力增高 ， 雙巴氏征 （ 177。 ） 。 頸強(qiáng) ， 克氏征 （ +） 。 CT未見異常 。 診斷：重癥腦炎 ， 癲癇大發(fā)作 ？ 經(jīng)降顱壓 、 鎮(zhèn)靜 、 支持 、 對癥等治療未見好轉(zhuǎn)死亡 。 藥物檢驗(yàn)：提取的心血 、 胃內(nèi)容物 ， 經(jīng)檢驗(yàn) ， 結(jié)果血液 、 胃內(nèi)容物檢材中檢出毒鼠強(qiáng) 。 認(rèn)定本例系因毒鼠強(qiáng)中毒而死亡 。 另外，醫(yī)生在緊急情況下為搶救垂危患者生命，而無法按常規(guī)采取的急救措施所造成的不良醫(yī)療后果，也可認(rèn)為是醫(yī)療意外的一種特殊類型。不過事先應(yīng)向患者或家屬交代清楚。如急診手術(shù)后的局部感染；人工呼吸或胸外心臟按摩所造成的肋骨骨折、胸腔積血、肝臟破裂；緊急氣管插管所引起的咽喉部粘膜挫傷等。 2． 患方其他原因引起的糾紛 （ 1）患者及家屬過失導(dǎo)致的糾紛； （ 2）非精神病患者在診療期間發(fā)生自殺、他殺和意外傷害； （ 3）患方有意嫁禍醫(yī)方而引起糾紛。 3．醫(yī)療保險(xiǎn)限額引起的糾紛。 第二節(jié)、醫(yī)療事故 一 、 醫(yī)療事故的概念與構(gòu)成條件 按照 2021年 4月 4日國務(wù)院第 315號(hào)令頒布的新的 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 規(guī)定 . 醫(yī)療事故（ medical negligence， medical malpractice），指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) ， 過失造成患者人身損害的事故。 構(gòu)成醫(yī)療事故必須具備下列條件： 1．造成嚴(yán)重不良醫(yī)療后果的行為主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，指經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或承認(rèn)，并取得相應(yīng) 資格 和 執(zhí)業(yè)證書 的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員。也包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的管理人員、后勤服務(wù)人員 。 2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有診療護(hù)理過失行為 （ 1）疏忽大意過失： （ 2）過于自信的過失： 3．過失行為必須同時(shí)具有違法性和危害性 4．不良醫(yī)療后果與診療過失行為之間必須有因果關(guān)系 。 醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的區(qū)別 1．醫(yī)療糾紛不能等同于醫(yī)療事故 2．醫(yī)療事故不一定引起醫(yī)療糾紛 3．兩者的主體不盡一致？？？ 4．兩者的鑒定及處理機(jī)構(gòu)不一致？？ 二 、 醫(yī)療事故的類型和發(fā)生原因 醫(yī)療事故見于醫(yī)療工作的各個(gè)方面 ， 醫(yī)療事故的類型包括： 手術(shù)性醫(yī)療事故 、 麻醉性醫(yī)療事故 、 輸血輸液導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 藥物過敏性休克導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 用藥不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 誤診 、 誤治導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 護(hù)理失誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 診療技術(shù)失誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 醫(yī)療美容導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 預(yù)防接種導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 醫(yī)療器械故障導(dǎo)致的醫(yī)療事故 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂導(dǎo)致的醫(yī)療事故 等諸多內(nèi)容 。 （ 一 ） 手術(shù)性醫(yī)療事故 手術(shù)性醫(yī)療事故最常見 ， 涉及科室包括外科 、 婦產(chǎn)科 、麻醉科 、 骨科 、 眼科 、 耳鼻喉科 、 口腔頜面外科等 。 發(fā)生原因多見于： 手術(shù)前 診斷錯(cuò)誤 ， 準(zhǔn)備不充分 ， 導(dǎo)致手術(shù)決策錯(cuò)誤 ， 手術(shù)效果不良； 手術(shù)中 不按操作規(guī)程行事 ， 操作粗暴 ， 手術(shù)時(shí)誤傷或誤摘組織器官；手術(shù)創(chuàng)口或體腔內(nèi)遺留紗布 、 器械等異物； 手術(shù)后 不注意觀