保險(xiǎn)基本原則-近因原則等(已修改)
2025-05-28 04:44 本頁(yè)面
【正文】 ? 2021年國(guó)慶期間， 69歲的廣東退休教師鄒欽在去九寨溝旅游途中，因高原反應(yīng)導(dǎo)致突發(fā)腦梗塞伴出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 ? 鄒的妻子和大兒子鄒湛將華安保險(xiǎn)公司 (簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司 )和成都中國(guó)旅行社有限公司 (簡(jiǎn)稱旅行社 )告上法庭，要求兩被告共同賠償死者家屬 12萬(wàn)元。經(jīng)過(guò)幾次開庭審理，昨日上午這起因高原反應(yīng)引發(fā)的官司終于有了結(jié)果，法院駁回了鄒欽遺屬的訴訟請(qǐng)求。面對(duì)賢訴的結(jié)果，鄒欽遺屬的代理律師稱要上訴。青羊法院審理認(rèn)為，人身意外傷害保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡、殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 2 ? 鄒欽到九寨溝旅游時(shí)，因?yàn)楦咴磻?yīng)住院治療，鄒欽當(dāng)日轉(zhuǎn)入成都市第三人民醫(yī)院治療，在三醫(yī)院的醫(yī)療證明中明確提到鄒欽入院時(shí)診斷為右側(cè)大腦半球梗塞，后因搶救無(wú)效死亡，其死亡原因?yàn)橛覀?cè)大腦半球梗死伴出血，顱內(nèi)感染、肺部感染，呼吸系統(tǒng)衰竭。 ? 而原告認(rèn)為鄒欽系意外死亡的訴訟理由與事實(shí)不符，因此駁回了原告要求保險(xiǎn)公司和旅行社賠償12萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求。 ? 記者就高原反應(yīng)是否屬于意外傷害咨詢了中國(guó)人民保險(xiǎn)公司非車險(xiǎn)部的主管。他說(shuō)目前保險(xiǎn)界均認(rèn)定高原反應(yīng)是一種疾病，而不是意外傷害。 3 4 第三節(jié) 近因原則 一、近因的含義 保險(xiǎn)中的近因是指造成損失的最主要的、最有效的、最有影響的原因。近因不一定是時(shí)間上或空間上最接近損失的原因。 5 近因原則的基本含義： 在風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)標(biāo)的損失關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任； 但是如果近因?qū)儆诔怙L(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。 6 ? 通常國(guó)際上判定近因的方法有兩種： ? 一是從最初事件出發(fā)，按邏輯推理，問(wèn)下一步將發(fā)生什么。若最初事件導(dǎo)致了第二事件，第二事件又導(dǎo)致了第三事件 …… 如此推理下去，導(dǎo)致最終事件，那么，最初事件為最終事件的近因。若其中兩個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)明顯聯(lián)系，或出現(xiàn)中斷，則其他事件為致?lián)p原因。 ? 二是從損失開始，沒(méi)系列自后往前推，問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生這樣的情況。若追溯到最初事件，且系列完整，最初事件為近因。若逆推中出現(xiàn)中斷，其他原因?yàn)橹聯(lián)p原因。 7 案例 1 ? 王某于 2021年 10月向某保險(xiǎn)公司投保了一份生死兩全保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為本人，受益人為其妻李某。 ? 2021年 1月，王某經(jīng)醫(yī)院診斷為突發(fā)性精神分裂癥。 ? 治療期間，王某病情進(jìn)一步惡化，終日意識(shí)模糊，狂躁不止，最終自殺身亡。 ? 事發(fā)后，妻子李某以保險(xiǎn)合同中列明 “ 被保險(xiǎn)人因疾病而身故，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金 ” 為由想保險(xiǎn)公司提出給付死亡保險(xiǎn)金的索賠要求。 ? 而保險(xiǎn)公司依據(jù) 《 保險(xiǎn)法 》 第四十四條的規(guī)定，以死者系自殺身亡，且自殺行為發(fā)生在訂立合同之后的 2年內(nèi)為由，拒絕了周末的索賠要求。 案例： 同難兄弟為何不同獲賠 ? 某日，某公司為了豐富員工生活，專門安排一輛大巴，組織員工旅游。車在高速公路上行駛時(shí)，突然從后面飛駛而來(lái)一部大貨車 (后經(jīng)交警裁定 :大貨車為違章快速超車 )。公司大巴來(lái)不及避讓，兩車同向側(cè)面嚴(yán)重碰撞。公司員工 A和 B受了重傷，立即被送入附近醫(yī)院急救。 A因顱腦受到重度損傷，且失血過(guò)多，搶救無(wú)效，于兩小時(shí)后身亡。 B在車禍中喪失了一條大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。而在事發(fā)前不久，公司為全體員工購(gòu)買了人身意外傷害保險(xiǎn)，每人的保險(xiǎn)金額為人民幣 10萬(wàn)元。 ? 事故發(fā)生后，該公司立即就此事向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后立即著手調(diào)查，了解到 :A梷向身體健康，而 B則患心臟病多年。最后，根據(jù) 《 人身意外傷害保險(xiǎn)條款 》 及 《 人身意外傷害保險(xiǎn)傷殘給付標(biāo)準(zhǔn) 》 ，保險(xiǎn)公司作出如下核定及給付 : ? 首先，核定車禍屬意外事故 。 ? 其次，核定 A死亡的近因是車禍，屬保險(xiǎn)責(zé)任，給付 A死亡保險(xiǎn)金人民幣 10萬(wàn)元 。 ? 另外，核定 B喪失了一條大腿的近因是車禍，屬保險(xiǎn)責(zé)任，給付 B人民幣 5萬(wàn)元意外傷殘保險(xiǎn)金 。 ? 最后，核定 B死亡的近因是急性心肌梗塞，不屬保險(xiǎn)責(zé)任，不予給付死亡保險(xiǎn)金。 10 近因原則的應(yīng)用 ? ? 這個(gè)原因就是近因。 11 近因原則的應(yīng)用 ? ? 導(dǎo)致?lián)p失的多種原因是同時(shí)發(fā)生的，并且對(duì)損害
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