休克診治中常見失誤及防治(已修改)
2025-05-27 05:41 本頁面
【正文】 休克診治中常見失誤及防治 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科 陶 軍 ? 休克是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂及功能受損為主要病理生理改變的綜合征。 ? 外科休克不僅在臨床上經(jīng)常遇到，在麻醉和手術(shù)中也常發(fā)生。如未能及時識別或處理不當，延誤了時機，可造成嚴重后果。 ? 實踐證明，若在休克的早期，及時采取措施恢復(fù)有效的組織灌注，可限制細胞損害的程度和范圍；相反，若已發(fā)生的代謝紊亂無限制地加重，細胞損害廣泛擴散時，可導(dǎo)致多器官功能不全 （ MODS） 發(fā)展成不可逆性休克。 ? 因此，休克是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向 MODS發(fā)展的連續(xù)過程；而認識休克不同階段的病理生理特點對于休克的防治十分重要。 ? 在休克的診治中，要求做到： 早期診斷 早期處理 正確治療 ? 但由于人們在臨床上對休克的認識不足或重視不夠，在休克診治過程中常出現(xiàn)一些失誤，致使患者病情加重，有時甚至造成嚴重后果。 休克診斷中常見的失誤 休 克 的 診 斷 ? 有無休克 ? 休克的程度 ? 休克的原因（類型） ? 有無內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 一、 血壓下降并非早期表現(xiàn) ? 臨床上除嚴重致命的創(chuàng)傷失血性休克可立即出現(xiàn)血壓劇降外，一般的休克早期血壓可相對正常，有時收縮壓不但不降，還略有上升。這時主要表現(xiàn)為舒張壓升高、脈壓差變小、心率增快，這是休克早期診斷的主要臨床依據(jù)之一。 ? 只依據(jù)血壓絕對值的高低來判斷休克，往往是休克早期最常見的診斷失誤。 ? 休克的早期診斷 ? 1 病史 對有大量失血 、 失液 、 感染和嚴重創(chuàng)傷等病人 ， 應(yīng)警惕發(fā)生休克的可能 。 ? 2 脈搏 休克時 ， 脈搏加快早于 BP的改變 。 因此 ，不明原因的脈搏加快也是早期診斷的指標之一 。 ? 3 脈壓差 休克早期 ， 收縮壓正?；蛏愿?， 但舒張壓升高 。 因此 ， 脈壓差變小 。 ? 4 末梢循環(huán)情況 四肢發(fā)涼 ， 常常是休克發(fā)生的早期表現(xiàn)之一 。 ? 5 口渴 提示血容量不足 。 ? 6 尿量 是反應(yīng)微循環(huán)狀況的靈敏、可靠的指標。如尿量 30ml/h，應(yīng)考慮早期休克。 綜 合 判 斷 二、 對心輸出量下降估計失誤 ? 休克時早期即可出現(xiàn)心輸出量下降。 ? 原因 有效血容量不足 缺氧、心肌抑制因子等使心功能障礙 心源性休克 ? 低血容量性休克和心源性休克的處理原則大相逕庭，因而兩者不容混淆，需嚴加鑒別。 三、 對少尿或無尿認識不足 ? 少尿或無尿是休克的常見癥狀。但是嚴重休克常并發(fā)腎功能不全，也可發(fā)生少尿或無尿。 ? 休克和腎功能不全引起少尿或無尿的處理原則截然相反，必須加以鑒別。 ? 應(yīng)予強調(diào)指出的是，休克期間發(fā)生少尿，首先應(yīng)考慮和處理休克；只有完全排除休克因素后，方可按腎功能衰竭處理。 四 、 忽視對意識障礙的全面分析 ? 休克病人常有意識障礙，嚴重者甚至躁動。病因較為復(fù)雜。 ? 病因 血液灌流不足引起的腦缺氧 氣道不暢所致的呼吸道梗阻 腦外傷或其他中毒情況 原發(fā)性肺疾病 休克引起的肺功能損害 病 例 分 析 對休克早期診斷認識不足 ? 病 例 1 ? 女性 28歲，因腹痛 3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動出院。 ? 查體：神清，面色蒼白， BP100/80 mmHg，P124bpm， R22次 /分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。 ? 30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進一步檢查。就診 1h后，由家屬背入普外科。 ? 普外科值班醫(yī)生（實習(xí)生）看病人時，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測 BP60/40mmHg，P150bpm， R28次 /分。立即快速輸液、吸氧、合血，報告上級
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