糖尿病患者圍手術期血糖管理(已修改)
2025-09-20 06:43 本頁面
【正文】 糖尿病患者圍手術期血糖管理 肖新華 北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科 20201229 點擊： 570 研究表明，在接受手術治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的 5～ 6 倍 。糖尿病患者圍手術期的血糖管理是決定其能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及患者預后的關鍵因素。 糖尿病患者圍手術期的血糖管理相對復雜，在嚴格控制血糖的同時，須進行完整的術前評估，給予充足的營養(yǎng)支持及嚴密的術中和術后監(jiān)測，防止發(fā)生急性代謝紊亂。 糖尿病與外科手術的相互影響 手術相關因素加重糖代謝紊亂 患者術前的焦慮情緒、手術創(chuàng)傷、麻醉及術后疼痛等應激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。同時，炎癥因子（如白細胞介素 腫瘤壞死因子等）過度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強，進一步加重糖代謝紊亂。 正常人體需 100～ 125 g/d 外源性葡萄糖作為能量支持，而圍手術期禁食、手術創(chuàng)傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪迅速動員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險增加。另外，麻醉使患 者對低血糖的反應性降低，禁食、術前嚴格控制血糖、胰島素劑量調整不當等均可導致糖尿病患者低血糖發(fā)生率升高。 合并糖尿病增加患者手術危險及術后并發(fā)癥風險 一方面，合并糖尿病顯著增加患者手術危險性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥，手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險均顯著高于非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，升高圍手術期死亡率。 另一方面，糖尿病患者術后的主要并發(fā)癥是酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝紊亂，感染及傷口愈合延遲。糖尿病患者細胞和體液免疫功能低下，白細胞趨化、調理及吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境更益于細菌生長，使機體抗感染能力下降，術后感染危險增加。同時，由于細胞正常的需氧代謝得不到充足的葡萄糖能量供應，加之糖代謝異常帶來的蛋白質分解增加、合成減少，導致傷口處成纖維細胞功能減退，膠原沉積減少，傷口的抗張力能力下降，造成組織修復能力減弱，術后切口不易愈合。 術前評估的重要性 發(fā)現未診斷的糖尿病患者以降低手術風險 研究表明， 對于接受手術治療的患者，伴有糖尿病 但未經診斷者的死亡率是非糖尿病者的 18 倍，是已確診糖尿病患者的 3 倍。糖尿病的漏診和漏治使患者手術風險大大增加，甚至危及生命。 因此，對所有接受手術治療者進行的完整術前評估，均應包 括糖代謝水平檢測。 評估已確診糖尿病患者的手術風險 對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，對患者接受手術和麻醉的耐受性進行充分的術前評估是保障手術安全的重要環(huán)節(jié)。年齡＞ 65 歲、糖尿病病程超過 5 年、空腹血糖＞ mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術時間＞ 90 min 及全身麻醉等均是 增加手術風險的重要危險因素。危險因素越多，術中或術后代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發(fā)生手術并發(fā)癥的風險和死亡率越高。 危重患者的血糖控制措施 陸菊明 解放軍總醫(yī)院內分泌科 2020712 點擊： 121 機體處于應激狀態(tài)時，體內多種升高血糖的激素如腎上腺素、糖皮質激素、胰高糖素、生長激素等水平明顯增高，導致應激性高血糖，這在糖尿病患者中尤為明顯。內外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此時常存在高血糖癥和胰島素抵抗?，F結合近年來有關住院危重患者胰島素強化治療的臨床試驗，探討此類患者血糖控制目標和治療措施。
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