靜配中心常見(jiàn)不良事件及其防范措施(已修改)
2025-05-25 02:57 本頁(yè)面
【正文】 靜配中心常見(jiàn)不良事件及其防范措施 靜配中心 錢(qián)虞剛 20210730 靜脈用藥調(diào)配中心（ PIVAS）在我國(guó)尚處于起步階段，配置制劑中成分錯(cuò)誤、微生物污染、配置方法錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤等質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅著患者用藥安全，如果管理措施不當(dāng)，則會(huì)引収嚴(yán)重后果。例如，美國(guó)某家醫(yī)院的 PIVAS藥學(xué)技術(shù)人員，曾經(jīng)誤將 10%氯化鉀注射液當(dāng)作肝素沖配到葡萄糖溶液中，造成了 3個(gè)嬰兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)療事故。 一、靜配中心常見(jiàn)的不良事件類型 確認(rèn)醫(yī)囑、打印處方問(wèn)題 主要是指在確認(rèn)、打印退藥標(biāo)簽過(guò)程中収生的問(wèn)題，如處理退藥處理差錯(cuò)，導(dǎo)致退藥不能及時(shí)找出而配置浪費(fèi)；打印標(biāo)簽時(shí)機(jī)器故障、缺失打印紙，標(biāo)簽更換時(shí)貼帶導(dǎo)致患者信息不全；重復(fù)打印使信息重復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)致藥品重復(fù)配置送至臨床；重打標(biāo)簽時(shí)，患者信息輸入錯(cuò)誤丐未經(jīng)他人復(fù)核導(dǎo)致后續(xù)錯(cuò)誤等。 審核處方差錯(cuò) 不合格處方中
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