【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 醫(yī)療管理分冊 醫(yī)院管理年活動辦公室 醫(yī)院感染管理科編制 二ＯＯ六年九月 目 錄 第一章 工作制度與職責 1 一、醫(yī)務部工作制度 1 二、科主任工作職責 1 三、醫(yī)療組長工作職責 1 四、主管醫(yī)師工作職責 2 五、總住院醫(yī)師工作職責 2 六、經(jīng)管醫(yī)師工作職責 2 第二章 醫(yī)療核心制度 3 一、首診負責制 3 二、三級醫(yī)師負責制 3 三、分級護理制度 4 (一 )特級護理 4 (二 )一級護理 4 (三 )二級護理 4 (四 )三級護理 5 四、查房制度 5 五、查對制度 6 (一 )臨床查對制度 6 (二 )輸血查對制度 6 (三 )手術(shù)查對制度 6 (四 )發(fā)藥查對制度 7 (五 )醫(yī)技檢查查對制度 7 (六 )供應室查對制度 7 六、術(shù)前討論制度 7 七、疑難、危重病例討論制度 8 八、危重病人搶救工作制度 8 九、死亡病例討論制度 9 十、交接班制度 9 (一 )醫(yī)師值班、交接班制度 9 (二 )護理值班、交接班制度 10 十一、臨床用血管理制度 11 十二、醫(yī)療會診管理制度 11 (一 )院內(nèi)會診制度 11 (二 )邀 請院外會診制度 11 (三 )應邀外出會診制度 12 (四 )會診管理制度 13 十三、新技術(shù)準入制度 13 十四、病歷書寫與管理制度 14 (一 )病歷書寫規(guī)范 14 (二 )病歷質(zhì)量控制 15 (三 )病案管理制度 15 (四 )電子病歷規(guī)范 18 十五、手術(shù)分級管理制度 18 附：市醫(yī)學會手術(shù)分級標準 20 (一 ) 神經(jīng)外科手術(shù)分級 20 (二 ) 骨科手術(shù)分級 21 (三 ) 泌尿外科手術(shù)分級 26 (四 ) 胸心外科手術(shù)分級 28 (五 ) 整形美容手術(shù)分級 31 (六 ) 婦科手術(shù)分級 34 (七 ) 產(chǎn)科手術(shù)分級 35 (八 ) 計劃生育手術(shù)分級 36 (九 ) 眼手術(shù)分級 37 (十 ) 口腔手術(shù)分級 39 (十一 ) 外科學分類 41 (十二 ) 心內(nèi)科介入手術(shù)分級 46 (十三 ) 耳鼻喉科手術(shù)分級 47 第三章 人體器官移植技術(shù)管理制度 49 第四章 抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定 50 第五章 處方管理規(guī)定 52 第六章 麻醉藥品、精神藥品管理 55 第七章 藥品管理實施辦法 58 第八章 質(zhì)量管理方案 60 第九章 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案 61 第十章 醫(yī)療事故的防范與處理預案 67 第十一章 專業(yè)技 術(shù)人員繼續(xù)教育具體實施意見 72 第十二章 進修教育管理制度 73 第十三章 衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法 75 第一章 工作制度與職責 醫(yī)務部工作制度 樹立 “以病人為中心 ”的理念，負責全院日常的醫(yī)政管理工作，積極為醫(yī)療第一線服務。 樹立 “安全第一、質(zhì)量第一 ”的理念，制定醫(yī)療工作計劃并組織實施，加強監(jiān)督，嚴格檢查，及時總結(jié)，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 督促檢查各種醫(yī)療規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，組織對危重、疑難、特殊病例的會診、搶救、討論等工作，負責突發(fā)性事件的應急醫(yī)療工作。 及時協(xié)調(diào)和解決科室 提交的各項請示、報告。 負責醫(yī)療新技術(shù)準入申請的審批和管理工作。 組織和實施新畢業(yè)的醫(yī)務人員參加規(guī)范化培訓工作。 組織開展全院醫(yī)務人員的三基三嚴培訓工作。 落實醫(yī)療下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援等工作。 積極防范醫(yī)療事故，妥善處理醫(yī)療糾紛，負責醫(yī)療事故鑒定相關(guān)工作和醫(yī)療事故爭議的起訴和應訴工作。 熱情接待、及時處理病員及家屬以及各類人員關(guān)于醫(yī)療工作方面的來信來訪工作。 完成上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院交辦的其他相關(guān)事項。 科主任工作職責 在院長的領(lǐng)導下，負責本科室的醫(yī)療、教學、科研、預防和行政管理等工作。 制定本科室工作計 劃，并組織實施，經(jīng)常督促檢查，及時總結(jié)，持續(xù)改進，搞好科室工作。 領(lǐng)導本科工作任務，根據(jù)人員情況，科學分工，合理安排，密切協(xié)作，做好各醫(yī)療組工作。 負責本科室人員的學習，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，防止差錯事故。 組織并擔任教學工作，安排進修、實習人員的培訓。 組織本科人員學習國內(nèi)外先進技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新項目，開展科研工作。 確定本科人員的輪換、值班、會診、出診等事務。 組織本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核，對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。 完成上級交辦的其他相關(guān)事項。 醫(yī)療組長工作職責 在科主任領(lǐng)導下，指導本組醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高。 定期查房并參加指導急危重癥、疑難病例的搶救處理、特殊疑難和死亡病例的討論會診。 指導本組各級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，開展三基三嚴訓練。 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。 定期參加門診工作。 運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)。 帶領(lǐng)和指導下級醫(yī)師開展科學研究工作。 完成醫(yī)院和科主任交辦的相關(guān)工作。 主管醫(yī)師 工作職責 在科主任和醫(yī)療組長的指導下，負責本組和本科室一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、預防工作。 執(zhí)行三級查房制度，具體參加和指導下級醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。 掌握病員的病情變化，及時處理各類病人，尤其是危重病人的診療工作。 參加值班、門診、會診、出診等工作。 檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員的出院，簽署出（轉(zhuǎn)）院病歷。 執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，開展醫(yī)療質(zhì)量控制，防止差錯事故。 組織本科（組）醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法和新項目，進行科學研究。 參加 臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作，按時完成教學計劃，對進修、實習醫(yī)師進行階段小結(jié)和出科鑒定。 協(xié)助護士長搞好病房管理。 完成上級交辦的其他相關(guān)事項。 總住院醫(yī)師工作職責 在科主任領(lǐng)導和主管醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。 負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務，協(xié)助科主任開展醫(yī)療質(zhì)量控制，進行各種質(zhì)量管理指標的統(tǒng)計、報告等工作。 帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，防止差錯事故。 在上級醫(yī)師的指導下，負責和參加科內(nèi)疑難、危重病人的會診、搶救和治療。 帶領(lǐng)下級醫(yī)師 做好下午、晚間查房和巡視工作，主管醫(yī)師不在時，代理主治醫(yī)師工作。 協(xié)助科主任和主管醫(yī)師加強對住院、進修、實習醫(yī)師的培訓和日常管理工作。 負責各級醫(yī)師排班機書寫各種手術(shù)通知單。 完成上級交辦的其他相關(guān)事項。 經(jīng)管醫(yī)師工作職責 在科主任領(lǐng)導和主管醫(yī)師的指導下，負責本組病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師根據(jù)規(guī)范化培訓要求開展工作。 對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，負責病員各種診療措施的落實。 根據(jù)規(guī)范書寫病歷，確保病歷的完整性和甲級率。 向主管醫(yī)師及時報告診斷、治療意見和病員病情變化，提出需要會診、轉(zhuǎn) 院、出院等意見。 對經(jīng)管的病員全面負責，做好交接班工作，危重病員應實行床邊交班并書寫交班記錄。 參加科內(nèi)查房。對經(jīng)管的病員每天至少上、下午各巡診一次。上級醫(yī)師查房或巡診以及陪同會診醫(yī)師診視病員時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，并對上級醫(yī)師的意見如實記錄。 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)，親自操作或指導進修醫(yī)師、實習生進行各種重要的檢查和治療。 認真學習、運用國內(nèi)外先進醫(yī)療科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 完成上級交辦的其他相關(guān)工作。 第二章 醫(yī)療核心制度 首診負 責制 首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。 首診醫(yī)師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他專科疾病時，應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。 首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。 首診醫(yī)師對急 、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。 三級醫(yī)師負責制 醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原 則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。 醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領(lǐng)導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論， 聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的 職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關(guān)工作。 分級護理制度 特級護理 1. 病情依據(jù) 病情危重，隨時需要進行搶救的患者。 各種復雜或新開展的大手術(shù)后的患者。 嚴重外傷和大面積燒傷的患者。 2. 護理要求 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。 嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄 24小時出入量。 制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。 重癥患者的生活護理均由護理人員完成 。 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 一級護理 1. 病情依據(jù) 重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 2. 護理要求 隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄 24小時出入量。 重癥患者的生活護理應由護理人員完成。 定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。 二級護理 1. 病情依據(jù) 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。 慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 2. 護理要求 定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。 三級護理 1. 病情依據(jù) 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。 2. 護理要求 按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務人員應自覺參加，嚴肅對待。 三級醫(yī)師查房：醫(yī)療組長查房每周 1～ 2次，主管醫(yī)師查房每日 1次，經(jīng)管醫(yī)師查房每 日至少 2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，必要時護士長和責任護士參加。三級醫(yī)師查房的職責與三級醫(yī)師負責制的職責相對應。 三級醫(yī)師查房前相關(guān)人員應充分做好查房各項準備工作；查房時參加查房人員應按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應報告簡要病情并提出需要解決的問題，主持人應根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應將查房內(nèi)容詳實記載，主管醫(yī)師應對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認，必要時由主持人簽字確認。 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托醫(yī)療組長主持，科內(nèi)全體 醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認為需要處理的其他問題。由科秘書和經(jīng)管醫(yī)師做好相應記錄。 危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由經(jīng)管醫(yī)師記錄。 護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加，主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理問題，進行護理 教學，提高護理質(zhì)量。由護理質(zhì)量管理員記錄。 教學查房：根據(jù)臨床教學計劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和 /或護理見習、實習、進修生參加。由教學秘書記錄。 院長查房：定期或不定期進行，由院長或者院長委托的副院長主持，各職