【正文】 1 一、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房 制度 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽(tīng)取 患者 和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書(shū)面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 二、會(huì)議制度 1. 院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士 長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 ：由院長(zhǎng)主持，全院?jiǎn)T工參加，每月一次，一般定在月初第一周的星期一舉行，小結(jié)上一個(gè)月工作，布置當(dāng)月工作。 3. 科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。 4. 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 5. 門(mén)診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正、副主任主持，所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一 次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、 患者 就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。 ：由病房負(fù)責(zé) 人 或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房 工作 人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。 2 ：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開(kāi)，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院 患者 及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室 ）負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施 三 、衛(wèi)生工作制度 1. 把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組， 每季度至少召開(kāi)一次會(huì)議 。 2. 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì) 。 3. 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生 “五、四 ”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。 醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。 5. 堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃 和每周大清掃的衛(wèi)生制度 。、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 6. 有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。 7. 因地制宣 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì) “三廢 ”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。 8. 因地制宣認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，對(duì)“三廢” （廢水、廢氣、廢三渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。 四 、病歷管理制度 1. 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊 3 取病歷。 2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。 病歷 編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 4. 醫(yī)師要嚴(yán)格按照 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與 患者 安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。 5. 患者出院時(shí) ，由醫(yī)師按 照 規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病 案管 理人員在出院后 24 至 48 小時(shí)內(nèi)回收病歷 ，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并 編號(hào) 排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。 6. 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善 保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷 ，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外 單位 一般不予外借， 。除外單位借閱人持介紹信， 經(jīng)醫(yī)療管 理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史， 7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定 ；應(yīng)當(dāng)配備專門(mén)場(chǎng)所供相關(guān)部門(mén)人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。 8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等 4 特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 9. 住院病歷原則上應(yīng) 當(dāng) 永久保存，門(mén)診病歷至少保存 15 年，住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《 中華人民共和國(guó) 統(tǒng)計(jì)法》 予以保密。 10. 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專門(mén)從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 1： 50；專門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門(mén)診量的比不得少于 1： 300。 五 、 患者 入 院 、出院工作 管理 制度 1. 醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。 2. 醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 3. 每一個(gè) 患者 從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院 日、入院時(shí)的 患者 身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向 患者 進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。 4. 醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１ —２張急診床位。 5. 對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全 6. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 7. 患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī) 師查房決定，并提前一天 5 通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回 患者 住院期間所用醫(yī)院的物品。 8. 醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院 患者 給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 9. 每一位出院 患者 都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 10. 盡量 做到由負(fù)責(zé)治療 患者 的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過(guò)病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。 11. 病情不宜出院而 患者 或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由 患者 或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。 六 、住院處工作制度 1. 出入院 患者 統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住 患者 。病房無(wú)空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。 2. 患者 憑醫(yī)師開(kāi)具之住院證、門(mén)急診病歷、 新農(nóng)合證 、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重 患者 可先住院后補(bǔ) 辦手續(xù)。 3. 患者 住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染 患者 住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情接待住院 患者 ，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。 4. 住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 6 5. 對(duì)一時(shí)不能入院的 患者 要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。 6. 患者 辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具結(jié)帳單及明細(xì)清單。 患者 或家屬來(lái)住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 7. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置 公示住院收 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院 患者 對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。 七 、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 1. 醫(yī)院要對(duì) 新入職 到崗的職工實(shí)行上崗前教育 培訓(xùn) 。 使他（她）們盡快融入醫(yī)院團(tuán)隊(duì)。 2. 上崗前 培訓(xùn) 教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 3. 崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上 崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 八 、社會(huì)監(jiān)督制度 醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。 不定期向 患者 發(fā)放 “征求意見(jiàn)卡 ”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。 聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 九 、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 1. 醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 2. 醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《 關(guān)于建立 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范 7 制 度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行） 》。 3. 醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立 并不斷完善 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德 考評(píng)制度 。 4. 醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。 6. 醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng) 當(dāng) 給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。 十 、衛(wèi)生技術(shù)人力資源 管理制度 （試行） 1 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與 患者 安全的基本準(zhǔn)則。 2 醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為 患者 提供診療服務(wù)的工作能力。 3 醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適 應(yīng)，與工作量相匹配。 醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。 8 當(dāng)床位使用率大于 97%時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 。 4 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院 注冊(cè)的，接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。 6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。 7 建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保 患者 獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。 8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 十一 、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度 1. 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。 2. 所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。 醫(yī)院 通用標(biāo)示按衛(wèi)生 部統(tǒng)一規(guī)定制作。 3. 醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 4. 所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。 5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 6. 所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。 9 7. 工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室 等項(xiàng)目 ，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。 8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示 。 十二 、消防與安全管理制度 1. 全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2. 落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3. 醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 4. 建立 門(mén)衛(wèi)、值班、