【正文】 北京市 中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則及評價考核評分方法（草案） 北京市中醫(yī)管理局 1 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)貫徹情況，職工教育、相應(yīng)制度、督促檢查情況。 相關(guān)文件和傳達、執(zhí)行記錄； 查閱會議記錄； 《中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》、《中華人民共和國藥品管理法》等。 綜合評價，無證據(jù)證明已執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章不得分；有缺陷，扣 13 分。 建立、健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。 醫(yī)院的規(guī)章制度、崗位責任制及落實情況 規(guī)章制度及崗位責任制相關(guān)文件 無相關(guān)制度不得分；有相關(guān)制度但不完善，扣 13 分。 加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 科室建設(shè)計劃及實際落實情況； 醫(yī)院計 劃、總結(jié)等相關(guān)資料；醫(yī)院科室設(shè)置目錄 無科室建設(shè)計劃，不得分；有建設(shè)計劃但未落實，扣13 分。 按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，依法聘任和使用專業(yè)技術(shù)人員，嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 執(zhí)業(yè)許可證的診療科目范圍與運行的診療科目一致性； 目前運行診療科目的執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件。 出現(xiàn)一項不符者不得分。 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員崗位聘用情況。 在崗專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資格證書與注冊證書等證明文件 發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療技術(shù)人員未按技術(shù)范圍聘用扣 1 分，發(fā)現(xiàn) 1 例醫(yī)療技術(shù)人員未按專業(yè)范圍聘用扣 2 分。 嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 現(xiàn)場抽查 發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動不得分。 2 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 執(zhí)業(yè)準入管理制度落實情況及負責部門； 準入管理的制度與措施（重點檢查以下人員： ICU 、CCU 的 醫(yī)生護士，放射、藥劑等）強制定點培訓(xùn)的技術(shù)人員全部培訓(xùn)達標，非強制定點培訓(xùn)的技術(shù)人員有相關(guān)培訓(xùn)的證明資料。 發(fā)現(xiàn)有不符合任職資格的，不得分；發(fā)現(xiàn)有超范圍執(zhí)業(yè)的，不得分。 衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格及注冊管理情況。 執(zhí)業(yè)資格注冊證書 發(fā)現(xiàn)未經(jīng)注冊，從事執(zhí)業(yè)活動不得分；每發(fā)現(xiàn)一例未在規(guī)定時間內(nèi)完成注冊變更扣 1分。 醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)務(wù)人員接受法律法規(guī)培訓(xùn)的情況 現(xiàn)場考核 通過現(xiàn)場醫(yī)師訪談，全院共訪談不少于 10 名醫(yī)務(wù)人員。每人不合格扣 分。 臨床醫(yī)師執(zhí)行診療規(guī)范情況 診療規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場醫(yī)師訪談，全院共訪談不少于 10 名醫(yī)務(wù)人員。每人不合格扣 分。 診斷科室醫(yī)師及 技術(shù)人員執(zhí)行行業(yè)規(guī)范的情況 操作規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場技術(shù)人員訪談，全院共訪談不少于 10 名。每人不合格扣 分。 護理人員執(zhí)行護理規(guī)范的情況 護理規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場護理人員訪談，全院共訪談不少于 10 名。每人不合格扣 分。 （二）醫(yī)院組織機構(gòu)和管理體制 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 3 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置精簡、合理，運行高效，并滿足醫(yī)院各項管理工作的需要。 醫(yī)院組織機構(gòu)職責能涵蓋醫(yī)院管理的情況。 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖 和各部門職責 綜合考察醫(yī)院各部門設(shè)置和運轉(zhuǎn)情況。達不到上述要求扣 12 分。 醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。 院長 負責制實行情況。 相關(guān)文件 未實行不得分。 院級領(lǐng)導(dǎo) 從事管理與其原專業(yè)工作安 排的情況； 院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排 院級領(lǐng)導(dǎo)日程安排不能滿足管理需要扣 12 分。 院 級 領(lǐng)導(dǎo)深入科室，尤其是深入臨床一線的工作制度 ； 院級領(lǐng)導(dǎo)深入科室查房的制度與查房記錄 院級領(lǐng)導(dǎo)不能按制度要求行政查房扣12 分。 院級領(lǐng)導(dǎo)對公眾接待日的情況。 院級領(lǐng)導(dǎo)公眾接待日的制度與記錄 未落實不得分；執(zhí)行有缺陷扣 1 分。 院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上中醫(yī)藥管理部門或衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接受法律法規(guī)培訓(xùn)的情況； 接受培訓(xùn)的證明文件。 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 1 分。 院領(lǐng)導(dǎo)掌握 國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。 現(xiàn)場訪談 達不到要求扣 13分 。 建立院、科兩級管理責任制及有效的考核評價機制，落實獎懲制度。 重點是 職能管理部門 負責人的管理目標責任制 執(zhí)行情況。 管理目標責任制文件及考評情況 每發(fā)現(xiàn)一個部門不落實扣 1 分。 科室目標管理制及執(zhí)行情況。 管理目標責任制文件及考評情況 每發(fā)現(xiàn)一個科室管理目標責任不落實扣 1 分。 考核評價機制和獎懲制度落實情況。 相關(guān)文件資料 未進行考核評價，不得分；落實獎懲制度有缺陷，扣 12分。 4 制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，以及中醫(yī)藥 繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實施，保證中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的實現(xiàn)。 醫(yī)院 年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃 及其科學(xué)性、可行性。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審前 2 年年度計劃及年度總結(jié) 醫(yī)院無年度工作計劃扣 2 分；無中、長期發(fā)展規(guī)劃，扣2 分；年度計劃及中、長期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足，扣 12分。 中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的 保障措施能保證中醫(yī)院功能任務(wù)的實現(xiàn)。 中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的工作總結(jié)及案例說明。 無措施不得分；有措施未很好組織實施，扣 23 分。 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 職工 對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。 滿意度調(diào)查 滿 意 度 不 低 于85%。每下降 5 個百分點扣 1 分。 （三）人力資源管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 人力資源配備應(yīng)合理并滿足需要，不斷優(yōu)化管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具備相應(yīng)崗位責任的任職資格， 聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)應(yīng)合理。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達到規(guī)定的比例。 醫(yī)院人力資源配置現(xiàn)狀與改進方案 ； 醫(yī)院人力資源配置方案 醫(yī)院無人力資源配置方案，不得分；有缺陷扣 12分。 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)，能否適應(yīng) 中醫(yī) 醫(yī)院 功能任務(wù)的需要 ； 衛(wèi)生技術(shù)人員的配置 衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)≥ 70%。每減少 5 個百分點 扣1 分 。 臨床 醫(yī)師中三級醫(yī)師的結(jié)構(gòu)； 醫(yī)師名冊 以科室為單位，三級醫(yī)師比例符合臨床需要。缺少高級職稱醫(yī)師，不得分；比例不合理扣13 分。 各管理部門負責人應(yīng)當接受相應(yīng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識培訓(xùn)，并貫徹執(zhí)行。 職能部門負責人接受法律、法規(guī)培訓(xùn)管理制度及落實情況； 相關(guān)文件、參會記錄或其它證明文件 缺 一人培訓(xùn)證明文件扣 1 分。 職能部門負責人接受中醫(yī)藥政策、管理培訓(xùn)制度及落實情況； 接受培訓(xùn)的證明文件 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 1 分。 5 按照中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)要求，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度以及中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習中醫(yī)等繼續(xù)教育制度，并組織實施。 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例、專業(yè)結(jié)構(gòu)。 人事檔案 中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥ 70%。每減少 5 個百分點扣 1 分，最高扣 3分 。 臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。 人事檔案 無專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度，不得分；落實有缺陷，扣 12 分。 老中醫(yī)經(jīng)驗繼承工作的經(jīng)費保證，制度及執(zhí)行效果。 相關(guān)文件及財務(wù)預(yù)算與支付憑證 應(yīng)開展而未開展老中醫(yī)繼承工作，不得分；計劃、經(jīng)費預(yù)算、落實有缺陷每項扣 1 分。 西醫(yī)院校畢業(yè)生接受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育的情況。 人事檔案及相關(guān)的學(xué)習證明材料 應(yīng)開展而未開展西學(xué)中工作，不得分；計劃、經(jīng)費預(yù)算、落實有缺陷每項扣 1 分。 中醫(yī)人才培養(yǎng)。 學(xué)習證明材料及財務(wù)憑證 未開展中醫(yī)人才培養(yǎng)工作，不得分 ；計劃、經(jīng)費預(yù)算、落實有缺陷每項扣 1 分。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 學(xué)科帶頭人的社會職務(wù)及技術(shù)獎勵情況 相關(guān)證書 重點?？茖W(xué)科帶頭人未達到省市級學(xué)會專業(yè)委員會委員資格，每科扣 1 分。 護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足護理質(zhì)量保證的需要。 護理人員的梯隊建設(shè)情況 相關(guān)資料 病房 名護士 /每床 ，每增減 名護士 /每床扣 1分。 醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。 醫(yī)技人員的學(xué)歷與專業(yè)技術(shù)職務(wù)及比例 。 相關(guān)資格證書及聘用 情況 綜合評價，不能完全滿足業(yè)務(wù)工作需要，酌扣 12 分。 藥事人員的學(xué)歷及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 相關(guān)資格證書及聘用情況 綜合評價，不能完全滿足業(yè)務(wù)工作需要，酌扣 12 分。 7．實行崗位職務(wù)聘任制。 實施崗位與職務(wù)聘任制的情況 。 實施崗位與職務(wù)聘任制合同及考評文件 未實施崗位責任制，不得分；執(zhí)行有缺陷，扣 12 分。 6 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用及能力評價情況 相關(guān)文件 未開展此項工作不得分；評價組織、 評價規(guī)范及考核記錄文件等方面有缺陷，扣 12分。 （四）醫(yī)療、藥事、護理和醫(yī)技管理 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．建立健全醫(yī)療護理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。 醫(yī)療質(zhì)量管理組織及履職情況 組織機構(gòu)、人員組成、職責與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12 分。 藥事管理組織及履職情況 組織機構(gòu)、人員組成、職責與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度， 不得分；工作有缺陷扣12 分。 醫(yī)院感染管理組織及履職情況 組織機構(gòu)、人員組成、職責與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12 分。 輸血管理組織及履職情況 組織機構(gòu)、人員組成、職責與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12 分。 病案管理組織及履職情況 組織機構(gòu)、人員組成、職責與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12 分。 2．醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨