【正文】 手術(shù)協(xié)議書模板 [五篇模版 ] 第一篇：手術(shù)協(xié)議書模板 手術(shù)協(xié)議書模板匯編 8 篇 在當今社會生活中，很多場合都離不了協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以保護當事人的合法權(quán)益。想寫協(xié)議書卻不知道該請教誰？以下是為大家整理的手術(shù)協(xié)議書 8 篇，歡迎大家分享。 手術(shù)協(xié)議書篇 1 人流術(shù)是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫(yī)療工作的 .復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如： 吸宮不全； 子宮穿孔、出血； 空吸、漏吸； 宮腔感染、繼發(fā)不孕； 人工流產(chǎn)綜合癥； 羊水栓塞、氣體栓塞； 宮內(nèi)及宮外同時妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠； 術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等； 其他意外。 對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。 受術(shù)者姓名：病人或家屬（請注明關(guān)系）： 手術(shù)醫(yī)師： 年月日 手術(shù)協(xié)議書篇 2 1,發(fā)生麻醉意外 (心跳、呼吸驟停等 )可能； 2,腫瘤侵犯范圍大，術(shù)中分離時可能損傷重要血管，神 經(jīng)，肌腱或肌肉而導(dǎo)致術(shù)后感覺或運動功能障礙，也有可能切除； 3，因腫瘤侵犯或手術(shù)中無法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術(shù)方案，改行截指 /肢手術(shù)； 4，良性骨腫瘤術(shù)中取自體骨植骨，術(shù)后植骨不愈合或骨壞死吸收可能； 5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指 /肢，術(shù)后放化療可能； 6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術(shù)固定。 7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢； 8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成，患指 /肢功能恢復(fù)不滿意； 9，術(shù)后患指 /肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)； 10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠端轉(zhuǎn)移，再手術(shù)機會少，化療、放療以緩解癥狀。 11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能 手術(shù)協(xié)議書篇 3 患者姓名 ________ 性別 ______ 年齡 ______ 住址___________________ 人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個 體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達 %~%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。 人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。 宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。 子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。 大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。 宮頸或?qū)m腔 粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。 不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。 醫(yī)囑： （ 1）注意休息，增加營養(yǎng)。 （ 2）避孕、禁房事一個月。 （ 3）禁盆浴、游泳一個月。 （ 4）口服抗生素預(yù)防感染。 （ 5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。 ________ 上述情況， _______ 手 術(shù)，請病人或家屬簽字____________。 電話： 家庭住址： 年月日 手術(shù)協(xié)議書篇 4 1，術(shù)中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克 2，術(shù)中解剖分離時損傷相應(yīng)血管神經(jīng)等 3，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍，延長手術(shù)時間 4，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6，術(shù)后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合 7，術(shù)后皮瓣全部壞死，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植） 8，術(shù)后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形 9，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)差，皮膚不耐磨 10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死 11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能 12，帶蒂皮瓣術(shù)后 3 周左右需行斷蒂手術(shù) 手術(shù)協(xié)議書篇 5 1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。 2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因 意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。 3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運動功能障礙癥狀加重。 4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。 5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。 6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。 7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷部位軟組織 可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導(dǎo)致切口 延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術(shù)治療。 8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。 9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。 10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。 11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。 12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。 13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。 14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。 15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 16．不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。 17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。 18．內(nèi)植物屬自費范圍。 19．其他難以預(yù)料的嚴重情況或預(yù)計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。 20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。 手術(shù)協(xié)議書篇 6 1，術(shù)中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克； 2，術(shù)中解剖分離時損傷足部相應(yīng)血管神經(jīng)等 3，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式 4，術(shù)中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6．術(shù)后再造指體壞死，需要二期手術(shù)切除 7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合； 8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死； 9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，再造手指感覺功能恢復(fù)不良； 10．術(shù)后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復(fù)不良； 11．術(shù)后再造指 外觀差，需要多次整形 12，足部供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死 13，足部供區(qū)感覺過敏，疼痛，影響行走穩(wěn)定性 14，足部供區(qū)足趾移植后，影響美觀 手術(shù)協(xié)議書篇 7 1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克； 2．術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指； 3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植； 4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時可能作關(guān)節(jié)融合； 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6．術(shù)后再植指體壞死， 需要二期手術(shù)切除； 7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合； 8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎； 9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良； 10．術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復(fù)不良； 11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合； 12．術(shù)后再植指外觀差； 13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)； 14．其他難以預(yù)測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。 手術(shù)協(xié)議書篇 8 科別： _____________ 床號： _____________ 住院號： ___________ 姓名： _____________ 性別： _____________ 年齡： _____________ 入院日期： _________ 手術(shù)日期： _________ 術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。