【正文】 盛；舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛；舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。 ③ 望舌態(tài) 主要是觀察舌體運(yùn)動的變化。 強(qiáng)硬 ：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動不靈活，屈伸不便，或不能轉(zhuǎn)動， 致使語言謇澀，稱為 “ 舌強(qiáng) ” 。若見于外感熱病，多屬熱人心包，痰濁內(nèi)阻，或高熱傷津、邪熱熾盛。見于雜病中者，多為中風(fēng)征兆。 痿軟： 舌體軟弱，伸卷無力，轉(zhuǎn)動不便，是為舌痿。多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養(yǎng)所致。若久病舌淡而痿，是氣血俱虛；舌絳而萎，是陰虧已極。新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。 顫動： 舌體震顫不定，不能自主，稱為舌體顫動。久病中見舌顫，屬氣血兩虛或陽氣虛弱；外感熱病中見之，多屬熱極生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動之象。 吐弄： 舌伸長，吐露出口外者為吐舌。舌時時微出口外，立即收回口內(nèi)；或舌舔口唇上下或口角左 右，稱為弄舌，兩者都屬心脾有熱。吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕；弄舌多為動風(fēng)先兆，或小兒智能發(fā)育不良。 歪斜 ：舌體偏斜于一側(cè)，稱為歪斜。多屬中風(fēng)或中風(fēng)之先兆。 短縮 ：舌體緊縮不能伸長，稱為短縮。多屬危重證候的反映。舌淡或青而濕潤短縮，多屬寒凝筋脈；舌胖而短縮，屬痰濕內(nèi)阻；舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。 （ 2）望舌苔 舌苔是胃氣上蒸而生。正常人僅有一層薄白苔，干濕適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。病苔是胃氣挾邪氣上蒸而成。觀察舌苔的異常變化，有助于對疾病的診斷。 望舌苔，包括望苔色及苔質(zhì)兩 個內(nèi)容： ① 望苔色 苔色主要有白、黃、灰、黑四種。苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)，故察苔色可以推斷疾病性質(zhì)。 白苔 ：一般常見于表證、寒證。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病猶在裘，尚未傳矚時，舌苔往往不起明顯變化，而仍見薄白苔。所以苔薄白，在臨證時可作為病邪在表而未入里的旁證。舌淡苔白，常見于里寒證。若舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥，為積粉苔，常是外感穢濁不正之氣，毒熱內(nèi)盛所致，多見于瘟疫，亦見于內(nèi)癰。 黃苔 ：主熱證、里證。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。一般來講，苔色越黃，反映熱邪越重，淡黃 為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者，為表邪入里化熱的征象。由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見。若舌淡胖嫩而見苔黃滑潤者，則應(yīng)考慮陽虛水濕不化。 灰苔 ：主里證，可見于里熱證，亦可見于寒濕證。灰色即淺黑色，?？砂l(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時并見?；姨捎砂滋D(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時并見。若苔灰而潤，則多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停；而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。 黑苔 ：主里證，主熱極又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疾病的嚴(yán)重階段。若苔黑而燥裂，甚則 生芒刺，多為熱極津枯；苔黑而潤滑，則多屬陽虛寒盛。 ② 望苔質(zhì) 主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝脫、有根無根等變化。 厚薄 ：苔質(zhì)的厚薄，以 “ 見底 ” 和 “ 不見底 ” 為標(biāo)準(zhǔn)，也就是透過苔能隱隱見到舌體的為薄苔，不能見到舌體的為厚苔。 觀察舌苔的厚薄，能幫助了解病邪的輕重及病情的進(jìn)退。一般說，疾病初起，病邪在表，病情較輕者，舌苔多??；而病邪傳里，病情較重，或內(nèi)有食飲痰濕積滯者，則舌苔多厚。舌苔由薄增厚，表示病邪由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，為病進(jìn)；而由厚變薄，則表示邪氣得以內(nèi)消外達(dá)，病情由重變輕，多屬病退。 潤燥 ：正常舌苔是潤澤的，為津液上承之征象。察舌苔的潤燥，主要是了解津液的變化。苔面干燥，望之枯涸，捫之無津，稱為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺的又稱糙苔，是津液不能上承所致，多見于熱盛津傷或陰液虧耗的病證；但也有因陽氣虛不能化津上潤而苔反燥者。苔面有過多水分，捫之滑利而濕，稱為滑苔，多是水濕內(nèi)停之證。 舌苔由燥轉(zhuǎn)潤，往往是熱邪漸退或津液漸復(fù)之象，表示病情好轉(zhuǎn)；若由潤變燥，則表明津液已傷，熱勢加重，或邪從熱化。 膩腐 ：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細(xì)膩而致密，刮之難去，多見于濕濁、痰飲、食 積等陽氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。 腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。 剝落 ：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現(xiàn)。若舌苔驟然退去，不再復(fù)生，以致舌面光潔如鏡，即為光剝舌，又叫 “ 鏡面舌 ” ，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無苔，稱為 “ 花剝苔 ” ，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復(fù)雜。 有根與無根： 舌苔堅斂而著實，緊貼著舌面，刮之難 去，苔與舌如同一體，猶如從舌里長出來的，即為有根苔，又叫真苔；而舌苔不著實，似浮涂在舌上，刮之即去，不象是從舌上生出來的，則為無根苔，又叫假苔。察舌苔之有根、無根對辨邪正虛實，胃氣的有無有重要意義。一般來說，有根的多為實證、熱證，表示有胃氣；無根的則多見于虛證、寒證，表示胃氣衰。 望舌時，還應(yīng)注意光線的亮暗，伸舌的姿勢，以及是否染苔等。 ① 光線 ：望舌時需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內(nèi)，如晚間望舌不太準(zhǔn)，必要時還需白天復(fù)檢。 ② 伸舌姿勢 ：要求自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向 下，舌面向兩側(cè)展平，不要卷縮，也不要過分用力外伸，以免影響舌質(zhì)的顏色。 ③ 染苔 ：某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱之為 “ 染苔 ” 。如烏梅、橄欖等能使舌苔染黑，黃連、核黃素等藥物可將舌苔染黃，吸煙可將舌苔染灰等。臨床如見到舌苔突然變化或舌苔與病情不符時，應(yīng)注意詢問其飲食及服藥情況，以防染苔造成假象。 另外，飲食的磨擦或是刮舌，可使苔由厚變薄，進(jìn)熱飲食或刺激性食物，可使舌質(zhì)變紅；鼻塞或張口呼吸的病人，舌面多干燥等，應(yīng)予鑒別。 （ 1）舌質(zhì)與舌苔的關(guān)系 （ 2） 舌診的臨床意義舌質(zhì)與舌苔的異常，可以從不同方面反映病情的變化，因此察舌質(zhì)與舌苔，在臨床診斷上就有著不同的意義。一般說，察舌質(zhì)，重在辨內(nèi)臟的虛實；察舌苔，則重在辨病邪的深淺與胃氣的存亡。綜合舌診的臨床意義可概括為： ① 判斷正氣的盛衰臟腑氣血之盛衰，可在舌上反映出來。 ② 分辨病位的深淺在外感疾病中，舌苔的厚與薄，常足以反映病位的深淺。 ③ 區(qū)別病邪的性質(zhì)不同性質(zhì)的病邪，在舌象上能反映出不同的變化。如黃苔多是熱，白苔多是寒，腐膩苔多屬食積痰濁為病。舌質(zhì)有瘀點或瘀斑者，則是瘀血的表現(xiàn)。 ④ 推斷病勢的進(jìn) 退由于舌苔變化，反映著正邪的消長與病位的深淺，所以察舌苔可以推斷病勢的進(jìn)退。 （六）望體表 望皮膚，應(yīng)注意膚色及外形的變化。皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其問，而為機(jī)體的屏障。如皮膚、面、目皆黃，是為黃疸；皮膚虛浮腫脹，多屬水濕泛濫為病；皮膚干癟枯槁，多由津傷液耗所致，等等。除此而外，更要注意斑疹、白痦及癰疽疔癤等病證變化。 斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順。若稀疏松浮，為病邪輕淺；稠密緊束，壓之不褪色，則為熱毒深重；疹點疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者，多為正氣不足，病 邪內(nèi)陷的危候。 又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項部為多見，亦偶見于四肢，惟不見于面部。多系濕郁肌表，汗出不徹所致。 疔癤癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形征可見的瘡瘍一類的外科病癥。其中，發(fā)病局部范圍較大，紅腫熱痛，根盤緊束者為癰，屬陽證；若漫腫無頭，部位較深，皮色不變者為疽，屬陰證；若范圍較小，初起如粟如米，根腳堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者為疔；若起于淺表，形小而圓，紅腫熱痛不甚，化膿即軟者為癤。 （七）望排出物 排出物包 括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。了解排出物的色、質(zhì)、量及其有關(guān)變化情況，是進(jìn)行辨證分析的必要參考資料。 一般來說， 排出物清稀者，多為寒證；黃濁稠黏者，多屬熱證。 因為寒凝則陽氣不運(yùn)，機(jī)能衰退，水濕不化，致使水液澄澈清冷，排出物質(zhì)清??；而熱邪熏灼，煎熬津液，所以排出物見黃濁而稠黏。 二、聞診 聞診，包括 聽聲音和嗅氣味 兩個方面。聽聲音，主要是聽患者語言氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變化。以及呃逆、噯氣、喘哮、太息等音響的異常，以分辨病情 的寒熱虛實。嗅氣味，主要是嗅病人的口氣、分泌物與排泄物的異常氣味，以鑒別疾病。 （一）聽聲音 （ 1） 語聲強(qiáng)弱 病人說話聲音的強(qiáng)與弱，一方面是反映正氣的盛衰，同時也與邪氣的性質(zhì)有關(guān)。一般來說，語聲高亢宏亮，多言而躁動者，屬實證、熱證；語聲低微無力，少言而沉靜者，屬虛證、寒證。若發(fā)不出音，稱為 “ 失音 ” ，亦有虛實之分，見于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道受阻者，多屬實證；見于內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作者，多屬虛證。語聲重濁，常見于外感，亦見于濕濁阻滯 ，為肺氣不宣，氣道不暢所致。它如呻吟、驚呼等，常與痛、脹有關(guān)。 （ 2） 語言錯亂 “ 言為心聲 ” ，語言錯亂多屬于心的病變。若神識昏糊，胡言亂語，聲高有力者是譫語，常見于熱擾心神的實證；神志不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱者是鄭聲，屬于心氣大傷，精神散亂的虛證。若言語粗魯，狂妄叫罵，失卻理智控制者為狂言，常見于狂證，是痰火擾心所致；喃喃自語，講話無對象，見人便停止者是獨語，常見于癲證，多是心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)；語言謇澀，多屬于風(fēng)痰上擾的病證。 （ 1）氣微與氣粗 呼吸微弱，多是肺腎之氣不足 ，屬于內(nèi)傷虛損；呼吸有力，聲多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實熱證。 （ 2）哮與喘 呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動，或張口抬肩不能平臥的成為喘。嗡氣時喉中有哮鳴聲的稱為哮 。 喘有虛實之分。若喘息氣粗，聲高息涌，惟以呼出為快的，屬實喘，多因肺有實邪，氣機(jī)不利所致；若喘聲低微息短，呼多吸少，氣不得續(xù)的，屬虛喘，乃肺腎氣虛，出納無力之故。 （ 3）少氣與嘆息 呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為 “ 少氣 ” ，多因氣虛所致；胸中郁悶不舒，發(fā)出長嘆的聲音，稱為 “ 嘆息 ” （古稱太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。 咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映。聞診時應(yīng)注意其聲響，以及有無痰聲等變化?？嚷曋貪?，多屬實證；咳聲低微氣怯，多屬虛證。呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲的，稱為 頓咳（百日咳 ）；咳聲如犬吠，多為 白喉。 干咳無痰，或只有少量稠痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳嗽有痰，則應(yīng)分清痰色、痰量、痰質(zhì)的變化，以辨別病證的性質(zhì)。 、噯氣 呃逆、噯氣都是胃氣上逆所致，但臨床表現(xiàn)不同，主病亦略有差異。 呃逆，俗稱 “ 打呃 ” 。呃聲高亢而短，響亦有力，多屬實熱；呃聲低沉而長，氣弱無力，多屬虛寒。日常的打呃， 呃聲不高不低，無其他不適，多為食后偶然觸犯風(fēng)寒，或因咽食急促所致，不屬病態(tài)。若久病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無力，則屬危證。 噯氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后。 可由宿食不化，肝胃不和，胃虛氣逆等原因引起。食后噯出酸腐氣味，多為宿食停積，或消化不良，無酸腐氣味的，則為肝胃不和或胃虛氣逆所致。 （二）嗅氣味 口氣臭穢，多屬胃熱，或消化不良，亦見于齲齒、口腔不潔等；口氣酸餒，多是胃有宿食；口氣腐臭，多是牙疳或有內(nèi)癰。 各種排泄物與分泌物，包括二便、痰液、膿液、帶下等， 有惡臭者多屬實熱證；略帶腥 味者多屬虛寒證。 三、問診 問診，是醫(yī)生對病人或其家屬、親友進(jìn)行有目的查詢病情的一種診察方法。 問診的主要方法，首先要抓住主訴。主訴，是病人自覺最為痛苦的一個或幾個主要癥狀。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的地一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。問診既要抓住重點，又要了解一般。沒有重點，也就是抓不住主要矛盾，則會主次不分，針對性不強(qiáng)，如果不做一般了解，又容易遺漏病情。 有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經(jīng)過、生活起居、平素體質(zhì) 以及既往病史、家族病史等，只有通過問診才能了解。所以，問診是診察病情的重要方法之一，在四診中占有重要地位。 首先要問一般情況。包括姓名、年齡、性別、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等。 其次問起病。起病，是指從發(fā)病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程。如起病的時間、原因及癥狀，癥狀的部位及性質(zhì)，突然發(fā)病或起病緩慢，有何誘因等。 其三要問既往病史與家族史，了解病人既往健康情況，曾患何病，往往可以幫助辨證并作為當(dāng)前臨床用藥的參考。 此外，病人的生活習(xí)慣、飲食嗜好等也能影響病情，故與疾病有關(guān)的生活起居情況 ，也應(yīng)詢問。 最后是問現(xiàn)在癥狀?，F(xiàn)在癥狀，是病人就診當(dāng)時的全身痛苦，是病人所患疾病現(xiàn)狀重要的方面。問現(xiàn)在癥狀，是問診的主要組成部分，對了解病人的整體情況和辨證，具有重要意義，應(yīng)予足夠重視。主要有： （一）問寒熱 寒熱 ，即惡寒發(fā)熱，是疾病中較為常見的癥狀。惡寒是病人的主觀感覺，凡病人感覺怕冷，甚則加衣被、近火取暖，仍覺寒冷的，稱為 惡寒 。若雖怕冷，但加衣被或近火取暖而有所緩解者，又稱為 畏寒。 發(fā)熱除指體溫高于正常者外，還包括患者自覺全身或某一局部發(fā)熱的主觀感覺，如 “ 五心煩熱 ” 等。 惡寒與發(fā)熱的產(chǎn)生 ，主要決定于病邪的性質(zhì)和機(jī)體的陰陽盛衰兩個方面。一般來說，在邪氣致病的時候，寒邪多致惡寒，熱邪多致惡熱，在機(jī)體陰陽失調(diào)時，陽盛則發(fā)熱，陰盛則惡寒，陰