【正文】 一般 以痛如針刺、痛有定處、拒按、腫塊、唇舌爪甲紫暗、脈澀等 為辨證要點(diǎn)。 氣滯證臨床常見(jiàn)悶脹、疼痛，婦女乳房脹痛。 一般以腰膝、下腹冷痛、久瀉不止、浮腫等與寒證并見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。 一般以胸脅灼痛、急躁易怒、目赤口苦、咳嗽為辨證要點(diǎn)。 心脾兩臟病變?；ハ嘤绊?，辨證時(shí)必須抓住主 要矛盾。一般以 胃脘脹悶疼痛、噯腐吞酸 為辨證要點(diǎn)。 （六）腑病辨證 六腑病變的主要證候有胃寒、胃熱（火）、食滯胃脘、胃 陰虛、大腸濕熱、大腸津虧、膀胱濕熱證。 腎病的常見(jiàn)癥狀主要有：腰膝酸軟而痛、耳鳴耳聾、發(fā)白早 脫、齒牙動(dòng)搖、陽(yáng)痿遺精、精少不育、經(jīng)少經(jīng)閉，以及水腫、二便異常等。多以高熱與肝風(fēng)共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。一般以肝陽(yáng)亢于上、腎陰虧于下的證候表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。 脾、脾胃濕熱的臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn) （ 1）寒濕困脾證 臨床常見(jiàn)脘腹脹滿、頭身困重、食納減少、泛惡欲吐、日不渴、便搪稀薄、小便不利、婦女帶下，舌苔白膩或厚、脈遲緩而濡等癥狀。常見(jiàn)的脾虛證可分三類： （ 1）脾不健運(yùn) 臨床常見(jiàn)食納減少、食后作脹，或肢體浮腫、小便不利，或大便溏瀉、時(shí)息時(shí)發(fā)，并伴有身倦無(wú)力、氣短懶言、面色萎黃，舌質(zhì)淡嫩、苔白、脈緩弱等癥狀。病重者可見(jiàn)氣喘鼻煽、煩躁不安。 一般以咳喘無(wú)力，氣少不足以息和全身機(jī)能活 動(dòng)減弱為辨證要點(diǎn)。心血虛證以心病的某些常見(jiàn)癥狀與血虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。 心氣虛與心陽(yáng)虛，往往由于年老臟氣日衰，或由其他疾病的轉(zhuǎn)變，或者由于汗、下太過(guò)以及各種損傷氣血的原因所形成。但亡陰之汗，汗出熱而黏，兼見(jiàn)肌膚熱、手足溫、口渴喜冷飲、脈細(xì)數(shù)疾按之無(wú)力等陰液欲竭的癥狀；亡陽(yáng)則大汗淋漓，汗清稀而涼，兼見(jiàn)肌膚涼、手足冷、口不渴喜熱飲、蜷臥神疲、脈微欲絕等陽(yáng)氣欲脫的癥狀。 、寒熱的關(guān)系 （四）陰陽(yáng)辨證 陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱 ，用以統(tǒng)括其余的六個(gè)方面。 辨證的方法有多種，本節(jié)主要介紹八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證。 （ 2） 按腹部 腹痛喜按為 虛，拒按為實(shí)。 另外，還有觸摸 “ 尺膚 ” 的診法，對(duì)溫?zé)岵≡\斷有一定意義。如皮膚潤(rùn)澤的，多屬津液未傷；干燥或甲錯(cuò)的，多屬津液已傷，或內(nèi)有干血。 沉細(xì)數(shù)脈，主陰虛或血虛有熱。 弦緊脈，主寒痛，常見(jiàn)于寒滯肝脈，或肝郁氣滯，兩脅作痛等病證。例如，浮脈主表證，緊脈主寒證，浮緊脈即主表寒證；沉脈主里證，遲脈主寒證，沉遲脈即主里寒證；沉脈主里證，細(xì)脈主虛證，數(shù)脈主熱證，沉細(xì)數(shù)脈即主里虛熱證。凡血?dú)狻⑻凳?、腫痛諸實(shí)熱證，均可見(jiàn)此脈，并有力。其主病為寒、痛，宿食。主氣血兩虛諸證。 相似脈： 動(dòng)脈：脈來(lái)滑數(shù)有力，應(yīng)指跳突如豆，但搏動(dòng)的部位較短小，主驚，主痛。 【主病】主熱證。 相似脈； 伏脈： 較沉脈部位更深，須重按推筋著骨始得，甚至?xí)簳r(shí)伏而不顯。浮而有力為表實(shí)，浮而無(wú)力為表虛。 此外，寸口脈搏亦最易切按，這也是診脈獨(dú)取寸口的原因之一。是醫(yī)生用手指觸按病人的動(dòng)脈，探查脈象，以了解病情變化的一種診病方法。 （ 1）經(jīng)期 （ 2）經(jīng)量 （ 3）色質(zhì) （ 4）行經(jīng)腹痛 正常情況下，婦女陰道內(nèi)應(yīng)有少量乳白色或透明狀、無(wú)臭的分泌物，有濡潤(rùn)陰道壁的作用。 （七）問(wèn)睡眠 詢問(wèn)睡眠的異常變化，?？闪私鈾C(jī)體的陰陽(yáng)盛衰。 尿量過(guò)多，其病在腎，多屬虛寒，也常見(jiàn)于消渴證。婦女妊娠偏嗜某種食物，一般不屬病態(tài)。 了解患者食欲狀況、進(jìn)食多少，對(duì)于判斷病體的脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，有較重要的臨床意義。 腹痛，有虛有實(shí)，如寒 凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食滯、蟲(chóng)積等，多為實(shí)證；至于氣虛、血虛、虛寒等，概屬虛證。 （ 8）掣痛 抽掣或牽引而痛，即為掣痛，多由筋脈失養(yǎng)或阻滯不通所致，因肝主筋，故掣痛多與肝病有關(guān)。如心血瘀阻引起的真心痛，蛔蟲(chóng)上竄引起的脘腹痛，石淋引起的小腹痛等。 （ 1）脹痛 脹痛，即脹且痛者，多屬氣滯。氣血精液虧損，不能上榮于頭，致使腦?？仗摚部梢园l(fā)生頭痛，則屬于虛證。若見(jiàn)老年人氣喘的頭額汗出，則多為虛證。 經(jīng)常汗出不止，活動(dòng)后更甚的是自汗，多因氣虛衛(wèi)陽(yáng)不固所致，故常伴有神疲、乏力、氣短，畏寒等陽(yáng)氣 虛損的癥狀。為邪氣雖不太盛，正氣確也不強(qiáng)，邪氣既不能侵入于里，正氣也不能祛邪使之出表，正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等癥。多見(jiàn)于風(fēng)寒入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳的里實(shí)熱證。 外感風(fēng)熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕 ，因風(fēng)熱為陽(yáng)邪，陽(yáng)邪致病則陽(yáng)盛，故發(fā)熱重。總之， 寒為陰象，熱為陽(yáng)征 。現(xiàn)在癥狀，是病人就診當(dāng)時(shí)的全身痛苦，是病人所患疾病現(xiàn)狀重要的方面。 首先要問(wèn)一般情況。 三、問(wèn)診 問(wèn)診，是醫(yī)生對(duì)病人或其家屬、親友進(jìn)行有目的查詢病情的一種診察方法。呃聲高亢而短，響亦有力，多屬實(shí)熱；呃聲低沉而長(zhǎng)，氣弱無(wú)力，多屬虛寒。 （ 3）少氣與嘆息 呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為 “ 少氣 ” ，多因氣虛所致；胸中郁悶不舒，發(fā)出長(zhǎng)嘆的聲音，稱為 “ 嘆息 ” （古稱太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。 （ 2） 語(yǔ)言錯(cuò)亂 “ 言為心聲 ” ，語(yǔ)言錯(cuò)亂多屬于心的病變。聽(tīng)聲音，主要是聽(tīng)患者語(yǔ)言氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變化。多系濕郁肌表，汗出不徹所致。 ④ 推斷病勢(shì)的進(jìn) 退由于舌苔變化，反映著正邪的消長(zhǎng)與病位的深淺，所以察舌苔可以推斷病勢(shì)的進(jìn)退。 另外，飲食的磨擦或是刮舌，可使苔由厚變薄，進(jìn)熱飲食或刺激性食物，可使舌質(zhì)變紅；鼻塞或張口呼吸的病人，舌面多干燥等，應(yīng)予鑒別。察舌苔之有根、無(wú)根對(duì)辨邪正虛實(shí)，胃氣的有無(wú)有重要意義。 舌苔由燥轉(zhuǎn)潤(rùn)，往往是熱邪漸退或津液漸復(fù)之象，表示病情好轉(zhuǎn)；若由潤(rùn)變?cè)铮瑒t表明津液已傷，熱勢(shì)加重，或邪從熱化。 厚薄 ：苔質(zhì)的厚薄，以 “ 見(jiàn)底 ” 和 “ 不見(jiàn)底 ” 為標(biāo)準(zhǔn)，也就是透過(guò)苔能隱隱見(jiàn)到舌體的為薄苔，不能見(jiàn)到舌體的為厚苔。 灰苔 ：主里證，可見(jiàn)于里熱證，亦可見(jiàn)于寒濕證。舌淡苔白，常見(jiàn)于里寒證。病苔是胃氣挾邪氣上蒸而成。吐舌可見(jiàn)于疫毒攻心，或正氣已絕；弄舌多為動(dòng)風(fēng)先兆，或小兒智能發(fā)育不良。 痿軟： 舌體軟弱，伸卷無(wú)力，轉(zhuǎn)動(dòng)不便，是為舌痿。若舌質(zhì)淡白而濕潤(rùn)，多為脾虛而寒濕壅盛。若舌體胖嫩，色淡，多屬脾腎陽(yáng)虛，津液不化，水飲痰濕阻滯所致；舌體腫脹滿口，色深紅，多是心脾熱盛；舌腫胖，色青紫而暗，多見(jiàn)于中毒。絳紫色深，干枯少津，多系邪熱熾盛，陰液被傷，血?dú)廑諟粫持鳎坏匣蚯嘧蠞駶?rùn)，多因陰寒內(nèi)盛、血脈瘀滯所致。陽(yáng)虛血少，氣血不榮，故舌色淡白，常見(jiàn)于陽(yáng)虛、血虛的病證。舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。 （五）望舌 望舌，又稱舌診，是望診的重要組成部分，也是中醫(yī)診斷疾病的重要依據(jù)之一。耳為腎之竅，屬少陽(yáng)經(jīng)，為宗脈所聚之處。如小兒頭形過(guò)大或過(guò)小，伴有智力發(fā)育不全，多屬腎精虧損；囟門(mén)下陷，多屬虛證；囟門(mén)高突，多屬熱證；囟門(mén)遲閉，頭項(xiàng)軟弱不能豎立者，多為腎氣不足，發(fā)育不良；無(wú)論大人小兒，頭搖不能自主的，皆為風(fēng)證。 手足拘攣，屈伸不利 ，屬于肝病的筋急，或?yàn)楹蠲}，或?yàn)檠簱p傷，筋膜失養(yǎng)。不同的疾病，常表現(xiàn)出不同的姿態(tài)和體位。腎為水火之臟，陽(yáng)氣之根。 青為寒凝氣滯，經(jīng)脈瘀阻的氣色。 主虛證、濕證。 五色篇》說(shuō) “ 以五色命臟，青為肝，赤為心，自為肺，黃為脾，黑為腎 ” ，屬于前者；又說(shuō) “ 青黑為痛，黃赤為熱，白為寒 ” ，屬于后者。望色也主要是察面部的氣色。表示正氣已傷，病情嚴(yán)重，預(yù)后不好。神是以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，通過(guò)機(jī)體的形態(tài)動(dòng)靜、面部表情、語(yǔ)言氣息等方面表現(xiàn)出來(lái)。 二、基本原則 望、聞、問(wèn)、切四診，是診斷人體疾病的主要方法。 一、望診 望診，是對(duì)病人的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物的色、質(zhì)異常變化進(jìn)行有目的觀察，以測(cè)知內(nèi)臟病變，了解疾病情況的一種診斷方法。在疾病過(guò)程中，如患者兩眼靈活，明亮有神，鑒識(shí)精明，神志清楚，反應(yīng)靈敏，語(yǔ)言清晰者，稱為 “ 有神 ” 或 “ 得神 ” 。若表情淡漠，寡言少語(yǔ)，悶悶不樂(lè)，繼則精神發(fā)呆，哭笑無(wú)常者，多為痰氣凝結(jié)、阻蔽心神的癲??；若煩躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號(hào)怒罵，打人毀物，不避親疏者，多屬痰火擾心的狂??；若突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽動(dòng)，多屬痰迷心竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癇病。一般而言，病人氣 色鮮明、榮潤(rùn) 的，說(shuō)明病變輕淺，氣血未衰，其病易 治，預(yù)后良好； 面色晦暗、枯槁的 ，說(shuō)明病變深重，精氣已傷，預(yù)后欠佳。若 白而虛浮，多屬陽(yáng)氣不足；淡白而消瘦，多為營(yíng)血虧損。赤為血色，熱盛而致脈絡(luò)血液充盈則面色紅赤，故面赤多見(jiàn)于熱證。 主腎虛、水飲證、痰血證 。至如 “ 雞胸 ” 、 “ 龜背 ” 等畸形，則多屬先天稟賦不足，往往是肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精虧損的病變。 對(duì)于某些病人形體異常動(dòng)作的觀察，很能幫助診斷。 （四）望頭面 主要望頭的外形、動(dòng)態(tài)及發(fā)的色澤變化。 望目，除觀 察眼神外，還應(yīng)注意外形、顏色及動(dòng)態(tài)等方面的變化。唇為脾之外榮，若唇色淡白，多屬氣血兩虛；色青紫，常為寒凝血瘀；色深紅，則為熱在營(yíng)血。這種以舌的分部來(lái)診察臟腑病變的方法，在臨床上具有一定的參考價(jià)值。 ① 望舌色 主要觀察舌質(zhì)顏色的異常變化。外感熱病，表示邪熱深入營(yíng)血，多見(jiàn)于熱性病極期。舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老者為老，多屬實(shí)證、熱證；紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩者為嫩，多屬虛證、寒證。有時(shí) 正常人亦有裂紋舌者，在臨床上無(wú)診斷意義。 強(qiáng)硬 ：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈活，屈伸不便，或不能轉(zhuǎn)動(dòng)， 致使語(yǔ)言謇澀，稱為 “ 舌強(qiáng) ” 。久病中見(jiàn)舌顫，屬氣血兩虛或陽(yáng)氣虛弱；外感熱病中見(jiàn)之，多屬熱極生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。舌淡或青而濕潤(rùn)短縮，多屬寒凝筋脈；舌胖而短縮，屬痰濕內(nèi)阻；舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。薄白苔，本是正常的舌苔。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者，為表邪入里化熱的征象。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于疾病的嚴(yán)重階段。察舌苔的潤(rùn)燥，主要是了解津液的變化。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無(wú)苔，稱為 “ 花剝苔 ” ，也屬胃的氣陰兩傷之候。 ③ 染苔 ：某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱之為 “ 染苔 ” 。 ③ 區(qū)別病邪的性質(zhì)不同性質(zhì)的病邪，在舌象上能反映出不同的變化。 斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順。 一般來(lái)說(shuō)， 排出物清稀者，多為寒證；黃濁稠黏者，多屬熱證。若發(fā)不出音，稱為 “ 失音 ” ，亦有虛實(shí)之分，見(jiàn)于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道受阻者，多屬實(shí)證；見(jiàn)于內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作者，多屬虛證。嗡氣時(shí)喉中有哮鳴聲的稱為哮 。 干咳無(wú)痰，或只有少量稠痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳嗽有痰，則應(yīng)分清痰色、痰量、痰質(zhì)的變化，以辨別病證的性質(zhì)。食后噯出酸腐氣味，多為宿食停積，或消化不良，無(wú)酸腐氣味的，則為肝胃不和或胃虛氣逆所致。沒(méi)有重點(diǎn)，也就是抓不住主要矛盾，則會(huì)主次不分，針對(duì)性不強(qiáng)，如果不做一般了解，又容易遺漏病情。 其三要問(wèn)既往病史與家族史，了解病人既往健康情況，曾患何病，往往可以幫助辨證并作為當(dāng)前臨床用藥的參考。 發(fā)熱除指體溫高于正常者外，還包括患者自覺(jué)全身或某一局部發(fā)熱的主觀感覺(jué)，如 “ 五心煩熱 ” 等。由于外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同，故又有惡寒重發(fā)熱輕與惡寒輕發(fā)熱重的不同。陽(yáng)氣虛于內(nèi)，陽(yáng)虛則寒，不能溫煦肌表，故同時(shí)并見(jiàn)面色蒼白、肢冷蜷臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。 ” 常兼見(jiàn)盜汗、顴赤、口咽干燥、舌紅少津等癥。除上述陰虛潮熱或暑夏季節(jié)的發(fā)熱（即所謂 “ 疰夏 ” ）可能表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱外，還有氣虛引起的長(zhǎng)期低熱，稱為 “ 氣虛發(fā)熱 ” 。 表證是病位在肌表，了解表證有汗與無(wú)汗，往往可以分辨感受外邪的性質(zhì)和正氣的盛衰。 是邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 。冷 汗多因陽(yáng)虛衛(wèi)氣不足、肌表不固所致；熱汗多由外感風(fēng)熱或內(nèi)熱蒸迫所引起。 （四）問(wèn)疼痛 痛，是臨床上最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀之一，可發(fā)生于患病機(jī)體的各個(gè)部位。是瘀血疼痛的特點(diǎn)之一，以胸脅、少腹、小腹、胃脘部出現(xiàn)為多。常見(jiàn)于頭、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻絡(luò)或?yàn)殛?yáng)氣不足，臟腑、經(jīng)絡(luò)不得溫養(yǎng)而成。 （ 4）腹痛 腹部分 大腹、小腹、少腹 三部分。在病變過(guò)程中口不渴，標(biāo)志著津液未傷，多見(jiàn)于寒證，或是沒(méi)有明顯的熱邪；若口渴，則多提示津液損傷，或因津液內(nèi)停不能 氣化上承所致。厭油膩厚味， 多見(jiàn)于肝膽脾胃濕熱證。 （六）問(wèn)二便 大便就其性狀而言，除正常者外，不外干 和稀兩種情況。小便次數(shù)減少，除屬津液虧耗，化源不足外，還常見(jiàn)于氣化不利，水濕內(nèi)停的病證。 目眩，是指視物昏花迷亂，或眼前有黑花閃爍，小蟲(chóng)在飛行的感覺(jué)。 ” 四、切診 切診，包括脈診和按診兩部分，是醫(yī)者運(yùn)用指端的觸覺(jué)，在病者的一定部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，以了解病情的方法。 關(guān)于三部脈分候臟腑的問(wèn)題，歷代論說(shuō)頗多，但基本精神是一致的 。 疾病反應(yīng)于脈象的變化，即為病脈。多見(jiàn)于大失血或大汗后。 相似脈： 緩脈： 仍一息四至，但脈勢(shì)的來(lái)去卻有緩慢之感。 （ 5）虛脈 （ 6）實(shí)脈 （ 7）滑脈 【主病】痰飲、食滯、實(shí)熱等。 微脈： “ 極細(xì)而軟，按之欲絕，若有若無(wú) ” 。 （ 11）弦脈 【主病】 肝膽病、痛證、痰飲等 。