【正文】 四肢疼痛，或在關(guān)節(jié)，或在肌肉，或在經(jīng)絡(luò)，多由風(fēng)寒濕邪的侵襲，阻礙氣血運(yùn)行所引起。由于引起疼痛的病因、病機(jī)不同，故疼痛的性質(zhì)特點也不同。常見于頭部、四肢及腰部，如頭沉痛、四肢困重疼痛、腰重墜而痛等。多因有形實邪閉阻氣機(jī)而成。多由于火 邪竄絡(luò)，或陰虛陽熱亢盛所致。多見于頭、脘、腹、腰部的虛性疼痛。 由于機(jī)體的各個部位總是與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以分辨疼痛的部位，對于了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)就有一定的意義。就其疼痛的不同部位，可以察知其所屬的不同臟腑。 （五）問飲食口味 應(yīng)注意詢問口干渴與否、飲食多少、食欲食量、喜進(jìn)冷熱以及口中的異常味覺和氣味等。 一般說， 口渴多飲，常見于熱證 ；大渴喜冷飲，為熱盛傷津； 渴喜熱飲，飲量不多或口渴欲飲， 水入即吐，小便不利，多為痰飲內(nèi)停，水津不能上承之證； 口渴而不多飲 ，常見于急性熱病，多屬熱入營血；口干，但欲漱水不欲咽，可見于瘀血；大渴引飲，小便量多，是為消渴。 厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱 “ 惡食 ” ，多見于傷食。 嗜食生米、泥土等異物，往往是蟲積 的征象，尤多見于小兒。 主要是詢問患者口中的異常味覺與氣味。 排便時，肛門有灼熱感的，多 是熱迫直腸； 大便滑脫不禁，肛門有下墜感甚或脫肛的，多見于 脾虛下陷的久泄； 里急后重，多見于 痢疾； 大便溏泄不爽，多是肝失疏泄的表現(xiàn)；便色黑如柏油而大便反易，多屬瘀血；腹痛則瀉，瀉后痛減者多為傷食，瀉后痛不減者多是肝郁脾虛。 小便次數(shù)增多，為小便頻數(shù)，短赤而急迫的，多屬下焦?jié)駸?；量多而色清的，多屬下焦虛寒，腎氣不固，膀胱失約；尿頻而澀少，常是陰虛內(nèi)熱。睡中不自主排尿，是為遺尿，多屬腎氣不足的虛證。 （八）問耳目 、耳聾的臨床意義 （ 1）耳鳴 患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴或潮水聲，或左或右，或 兩側(cè)同時嗚響，或時發(fā)時止，或持續(xù)不停，稱為耳鳴。必要時須詢問末次月經(jīng)的日期，以及初潮或停經(jīng)的年齡。臨床以白帶、黃帶較為多見。 （一）脈診 脈診，又稱 “ 切脈 ” 或 “ 候脈 ” 、 “ 按脈 ” 、 “ 持脈 ” 。掌后高骨（橈骨莖突）的部位為 “ 關(guān) ” ，關(guān)前（腕端）為 “ 寸 ” ，關(guān)后（肘端）為 “ 尺 ” 。 體現(xiàn)了 “ 上（寸脈）以候上（軀體上部），下（尺脈）以候下（軀體下部） ” 的原則，這在臨床上有一定的參考意義，但也不能把三部候臟腑的方法機(jī)械地看待，臨診時需結(jié)合具體的病證綜合各方面情況加以分析，才能得出比較正確的診斷。并隨生理活 動和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)的正常變化。 （ 1）浮脈 【主病】浮脈主表。多見于 病證的危候。有力為里實，無力為里虛。多見于癥瘕、痞塊、疝氣的陰塞內(nèi)實證等。 （ 4）數(shù)脈 【脈象】一息脈來五至以上（相當(dāng)于每分鐘脈搏在 90次以上）， “ 去來促急 ” 。其特征是數(shù)而躁手。 婦人妊娠亦常見滑象 ，是血氣充盛而和調(diào)的表現(xiàn)。 相似脈： 襦脈 ：浮而細(xì)軟，輕按可以觸知，重按反不明顯。 弱脈 ：沉細(xì)而應(yīng)指無力。 相似脈： 大脈：脈形雖大于常脈，卻無洶涌之勢。 相似脈： 緊脈： 脈來繃急，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。 革脈： 脈來弦急而中空，好象按著鼓皮似的，即為革脈。主陽熱亢盛、氣滯血瘀或痰食停積等病證。主陰盛氣結(jié)、寒痰瘀血、癥瘕積聚。 相兼脈的 主病，一般來說等于組成該相兼脈的各單一脈主病的相合。 浮緩脈，主風(fēng)邪傷衛(wèi)，營衛(wèi)不和，太陽中風(fēng)的表虛證。 沉遲脈，主里寒證，常見于脾胃陽虛，陰寒凝滯的病證。 洪數(shù)脈，主氣分熱盛，多見于外感熱病。 沉緩脈，主脾腎陽虛，水濕停留諸證。 主要是審察肌表的寒熱、榮枯、潤燥以及腫脹等。 輕觸肌表，可以察皮膚的潤燥，了解病人有汗無汗和津液 是否損傷。 在外科方面，觸按病變部位，可辨別病證的陰陽和是否成膿。按之陷而不起為膿未成，按之有波動感的為膿已成。 、痞滿、積聚的要點 按脘腹，主要是通過輕觸表面，察皮膚的潤燥，觸壓局部，了解有無痛感，重手推按，審其軟硬，以辨別臟腑虛實和病邪性質(zhì)及其積聚的程度。心下堅硬，大如盤，邊如旋杯，為水飲。若腹痛繞臍，左下腹部按之有塊累累，當(dāng)考慮燥屎內(nèi)結(jié)。是認(rèn)識疾病，決定治療的前提和依據(jù)。 （一）表里辨證 表里辨證是辨別病變部位和病勢趨向的一種辨證方法。 （三）虛實辨證 虛實辨證，是分析辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。 陰虛與陽虛 ，是機(jī)體陰陽虧損而導(dǎo)致的陰不制陽或陽不制陰的證候。它們的臨床表現(xiàn)，除了原發(fā)疾病的各種危重癥狀外，均有不同程度的汗出。 二、臟腑辨證 （一）心病辨證 心病的常見癥狀：心悸怔忡、心煩、心痛、失眠多夢、健忘、譫語等。如出現(xiàn)心陽虛脫，除有心陽虛的癥狀外，兼見大汗淋漓、四肢厥冷、口唇青紫、呼吸微弱、脈微欲絕等。 心血虛與心陰虛的共有癥狀是：心悸，心煩，易驚，失眠，健忘。亦可由過度勞神，致營血虧虛，陰精暗耗所致。一般以胸部憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時發(fā)時止為辨證要點。 肺氣虛的臨床表現(xiàn)常見咳喘無力、氣短懶言、聲音低微、或語言斷續(xù)無力、動則氣喘、周身乏力、自汗出、面色觥自，舌質(zhì)淡嫩、脈虛弱等。 以在肺病常見癥狀的基礎(chǔ)上伴見陰虛內(nèi)熱為辨證要點。舌尖紅、脈浮數(shù)。并常伴有胸痛，或發(fā)熱頭痛、身酸楚等癥狀 。 由于素體虛弱、勞倦與飲食不節(jié)等，內(nèi)傷脾氣，以致脾氣虛弱。一般以脾氣虛和內(nèi)臟下垂為辨證要點。 一般以脾運(yùn)失健并伴有寒象為辨證要點 。一般以脾的運(yùn)化功能障礙和濕熱內(nèi)阻的癥狀為辨證要點。 肝陽上亢證臨床常見頭痛、頭脹、眩暈，時輕時重，耳鳴耳聾、口燥咽干、兩目干澀、失眠健忘、肢麻震顫，舌紅少津、脈弦有力 。 風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分，一般所稱肝風(fēng)，均指內(nèi)風(fēng)而言。 （ 2）熱極生風(fēng) 臨床常見高熱、肢體抽搐、項強(qiáng)、兩眼上翻，甚則角弓反張、神志昏迷，舌紅、脈弦數(shù)。 一般以右脅肋部脹痛、納呆、尿黃、舌紅苔黃膩為辨證要點。一般分為腎陽虛和腎陰虛兩大類。 、腎不納氣的臨床表現(xiàn)及辨證要點 （ 1）腎氣不固 腎氣不固證臨床 常見滑精早泄、尿后余瀝、小便頻數(shù)而清、甚則不禁、腰脊酸軟、面色淡白、聽力減退，舌淡苔白、脈細(xì)弱。一般以久病咳喘，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則加重，伴見 肺腎氣虛表現(xiàn) 為辨證要點。一般以胃脘疼痛和寒象同見為辨證要點?；蚴笟馑岢?、不思飲食、大便泄瀉或秘結(jié)，舌苔厚膩、脈滑。 大腸傳導(dǎo)功能失常常見泄瀉或便秘等癥。 心脾兩虛證臨床常見心悸怔忡、失眠多夢、健忘、食納減少、腹脹、大便溏瀉、倦怠乏力，舌質(zhì)淡嫩、脈細(xì)弱。 心腎不交證臨床常見 虛煩失眠、 心悸健忘、頭暈耳鳴、咽干、腰膝酸軟、多夢遺精、潮熱盜汗、小便短赤，舌紅無苔、脈細(xì)數(shù)。 肝火犯肺證臨床常見胸脅竄痛、咳嗽陣作，甚則咳吐鮮血、急躁善怒、煩熱口苦、頭眩目赤，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)。 及辨證要點 肝脾不調(diào)臨床常見胸脅脹痛、善太息、納呆、腹脹、腸鳴、大便稀薄、矢氣多，精神抑郁、急躁易怒，或腹痛欲瀉、瀉后痛減，舌苔白或膩、脈弦數(shù)。 脾腎陽虛證臨床常見畏寒肢冷、氣短懶言、身體倦怠、大便溏瀉或五更泄瀉，或見浮腫，甚則腹?jié)M膨脹，舌質(zhì)淡、苔白潤、脈 細(xì)弱。 三、氣血津液辨證 （一）氣病辨證 氣的病變很多，一般可概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。一般以 內(nèi)臟下垂為 主要辨證要點。一般以見到 氣機(jī)逆而向上 的癥狀為辨證要點。 血瘀證臨床常見局部腫脹疼痛 、痛如針刺、拒按、痛處固定不移、且常在夜間加重，多伴有面色晦暗、口唇色紫、舌有瘀斑、口干但欲漱水不欲咽等癥狀。 。 血熱證臨床常見心煩、或躁擾發(fā)狂、口干不喜飲、身熱以夜問為甚，舌紅絳、脈細(xì)數(shù)，或見各種出血證、月經(jīng)前期、量多等。 血虛證臨床常見面色蒼白或萎黃、唇色淡白、頭暈眼花、心悸失眠、手足發(fā)麻，婦女經(jīng)行量少、衍期，甚或經(jīng)閉，舌質(zhì)淡、脈細(xì)無力。一般 以脹悶、疼痛 為辨證要點。一般以 全身機(jī)能活動低下 為辨證要點。 肝腎陰虛證臨床常見頭暈?zāi)垦?、耳鳴、脅痛、腰膝酸軟、咽干、顴紅、盜汗、五心煩熱，男子或見遺精，女子或見月經(jīng)不調(diào)，舌紅無苔、脈細(xì)數(shù)。 肝胃不和證臨床常見胸脅脹滿、善太息，胃脘脹滿作痛、噯氣吞酸、嘈雜或嘔惡，苔薄黃、脈弦。 肺腎陰虛證臨床常見咳嗽痰少、動則氣促、問或咳血、腰膝酸軟、消瘦、骨蒸潮熱、盜汗遺精、顴紅，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。 肺脾兩虛證臨床常見久咳不已、短氣乏力、痰多清稀、食納減少、腹脹便溏，甚則足面浮腫 ，舌淡苔白、脈細(xì)弱。如因心而影響脾的，見癥重點當(dāng)為心悸、氣短，治當(dāng)以益心為主；如因脾而影響心的，見癥重點應(yīng)為食少腹脹、便溏乏力，治當(dāng)以補(bǔ)脾為主。 （七）臟腑兼病辨證 心肺兩虛證臨床常見久咳不已、氣短心悸、面色眺白，甚者可見口唇青紫，舌淡、脈細(xì)弱。 （ 4）胃陰虛證的臨床表現(xiàn)及辨證要點 胃陰虛臨床常見口咽發(fā)干，多以睡后明顯，不思飲食，或知饑不食，并有心煩、低燒、大便不調(diào)、干嘔呃逆，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。一般以胃病常見癥狀和 熱象 共見為辨證要點。 胃病的常見癥狀： 脘脹、脘痛、嘔吐、噯氣、呃逆等。 （ 2）腎不納氣 腎不納氣證臨床常見久病咳喘、呼多吸少、氣不得續(xù)、動則喘甚、自汗神疲、腰膝酸軟、聲音低怯、面部虛浮，舌質(zhì)淡、脈沉弱等。 腎精不足證臨床常見男子精少不育、女子經(jīng)閉不孕、性機(jī)能減退，小兒發(fā)育遲緩、身材矮小、智力和動作遲鈍、囟門遲閉、骨骼痿軟，成人早衰、發(fā)脫齒搖、耳鳴耳聾、動作遲緩、足痿無力、健忘恍惚、精神呆鈍等。 一般以少腹?fàn)恳幉繅嬅浝渫礊楸孀C要點。 （ 3）血虛生風(fēng) 臨床常見頭目眩暈、視物模糊、面色萎黃、時而手臂發(fā)麻，或突然手足抽搐、牙關(guān)發(fā)緊，舌淡少苔、脈弦細(xì)，一般以有筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失去血的濡養(yǎng)的癥狀，以及其他血虛癥狀為辨證要點。通常這類證候可分三種： （ 1）肝陽化風(fēng) 臨床常見頭部抽引作痛、頭暈眼花、肢麻或 震顫、舌體抖動，舌紅脈弦，甚則卒然昏倒、舌強(qiáng)、語言不利，或半身不遂。 肝血虛證臨床常見眩暈耳鳴、面白無華、爪甲不榮、夜寐多夢、視力減退或雀目，或見肢體麻木、關(guān)節(jié)拘急不利、手足震顫、肌肉跳動，婦女常見月經(jīng)量少、色淡，甚則經(jīng)閉，舌淡苔白、脈弦細(xì)。 肝陰虛證臨床常見眩暈耳鳴、 脅痛目澀 、面部烘熱、五心煩熱、潮熱盜汗、口咽干燥、手足蠕動，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。一般以脾的運(yùn)化功能發(fā)生障礙為基礎(chǔ)，同時又有寒濕中遏的表現(xiàn)為辨證要點。一般以在脾氣虛的基礎(chǔ)上又見出血為辨證要點。以運(yùn)化功能減退和氣虛證共見為辨證要點。 一般以咳嗽痰多質(zhì)黏、色白 易咯為辨證要點。 一般以咳嗽與風(fēng)熱表證共見為辨證要點。 一般以咳嗽兼見風(fēng)寒表證為辨證要點。 肺陰虛證的臨床表現(xiàn)常見咳嗽較重、干咳無痰，或痰少而黏，并有咽喉干癢，或聲音嘶啞、身體消瘦、舌紅少津、脈細(xì)無力。以心及舌、脈等有關(guān)組織出現(xiàn)實火內(nèi)熾的癥狀為辨證要點。心陰虛證以心病的某些常見癥狀與陰虛證共見為辨證要點。 心陰虛證的臨床表現(xiàn) ，除上述癥狀外，兼見低熱、盜汗、五心煩熱、口干，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。心氣虛證，以心臟及全身機(jī)能活動衰弱為辨證要點。 心氣虛證的臨床表現(xiàn) ，除上述共有癥狀外，兼見面色 白、體倦乏力，舌質(zhì)淡、舌體胖嫩、苔白、脈虛。 由于陰陽是互根的，陰竭則陽氣無所依附而散越，陽亡則陰無以化生而告竭，所以亡陰與亡陽，難于截然割裂，只是有先后主次的不同而已。陽虛證，則除見神疲乏力、少氣懶言、蜷臥嗜睡、脈微無力等氣虛機(jī)能衰減的證候外，還常兼見畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏或尿少、腫脹、面白舌淡等陽不制陰、水寒內(nèi)盛的證候。 一般來說，陽證必見熱象，以身熱、惡熱、煩渴、脈數(shù)為主，陰證必見寒象，以身寒肢冷、無熱惡寒、精神萎靡、脈沉微無力為主。 （二）寒熱辨證 寒熱辨證，是辨析疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)，寒證與熱證是陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)。 一、八綱辨證 八綱，即指陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候。右側(cè)少腹部按之疼痛，尤以重按后突然放手而疼痛更為劇烈的，多是腸癰。 腹脹滿，叩之如鼓，小便自利的屬氣脹；按之如囊裹水，小便不利的是水鼓。按心下的軟硬和有否壓痛，可鑒別痞證與結(jié)胸。尺膚，是指肘內(nèi)至掌后橫紋處的一段皮膚。按之固定，堅硬而熱不甚，是未成膿；按之邊硬頂軟而熱甚的，是已成膿。重手捫按，審察腫脹，可以辨別水腫和氣腫。一般來說，熱邪盛的身多熱，陽氣衰的身多寒。 弦滑數(shù)脈，見于肝火挾痰，或風(fēng)陽上擾，痰火內(nèi)蘊(yùn)等證。 沉澀脈，主血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。 弦數(shù)脈，弦為肝脈，數(shù)為主熱，常見于肝郁化火，或肝膽濕熱等病證。 浮滑脈，主風(fēng)痰，或表證挾痰。余可類推。但結(jié)脈、促脈都是不規(guī)則的間歇，歇止時間短；而代脈則是有規(guī)律的間歇，歇止的時間較長。若促而細(xì)小無力，多是虛脫之象。 （ 12）代脈 【脈象】脈來緩弱而有規(guī) 則的 歇止， 間歇時間較長。寒邪在表，脈多見浮緊；寒邪在里，脈多見沉緊。 （ 11）弦脈 【主病】 肝膽病、痛證、痰飲等 。 （ 10