【正文】 3。 72 3醫(yī)院環(huán)境、物品的消毒方法 75 3醫(yī)療廢物處置流程圖 78 醫(yī)療廢物的分裝處理細則 86 3 手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制 制度 一、環(huán)境管理 手術(shù)室人員出入管理 （ 1） 手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單、核對無誤后進入手術(shù)室，本科醫(yī)生 (含進修、實習(xí)生 )要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上注明參觀者姓名，方可進入。 （ 2） 一臺手術(shù)參觀人員不超過 3 人次，每天不超過 10 人次。 （ 3） 外來參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)申請單”，憑申請單換參觀卡方可進入。 （ 4） 參觀 手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前 1 日向醫(yī)務(wù)部申請，征得手術(shù)室同意后方可參觀。一般只允許參觀半限制區(qū)及經(jīng)參觀廊參觀限制區(qū)。需進入限制區(qū)的，一般不超過 3 人。 （ 5） 正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。病人的親友、無關(guān)人員、特殊感染手術(shù)拒絕參觀。 手術(shù)室著裝管理 （ 1） 進入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時將其放在指定位置。 （ 2） 手術(shù)患者一律空穿干凈病號服 (門、急診病人空穿一次性隔離衣 )由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。 手術(shù)室物流管理 （ 1） 嚴禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋?品和書報等帶入手術(shù)間。 （ 2） 各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后進入物品庫房存放備用。 （ 3） 保證各類物品分類放置，無過期滅菌物品。 （ 4） 一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。 4 嚴格管制手術(shù)間門戶 （ 1） 手術(shù)人員及參觀者進入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少人員走動，不可互竄手術(shù)間。 （ 2） 手術(shù)過程中保持前后門關(guān)閉，如無人員進出，將門暫時控制在關(guān)閉狀態(tài)，以避免頻繁開關(guān)門時空氣流動污染。 （ 3） 通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。按?？葡鄬潭ㄊ中g(shù)間，所用物品定位放置，減少進出手術(shù)間的次數(shù)。 嚴格分離潔、污流 線 （ 1） 設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。 （ 2） 將醫(yī)護人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、敷料、污物等作為污物流線，嚴格區(qū)分，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔凈度及手術(shù)流程的需要。 （ 3） 劃分無菌、急診和感染手術(shù)間。急診手術(shù)間在手術(shù)部的最外邊。感染手術(shù)間靠近污物通道，有側(cè)門、緩沖間，以便于隔離和消毒。接臺手術(shù)應(yīng)先做無菌手術(shù)再做感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間施行。 二、衛(wèi)生清潔管理 一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕布擦拭。 進入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進入前 安裝完畢，擦拭干凈。 每天手術(shù)前、后用消毒液擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、回風(fēng)口過濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。 每周末對手術(shù)室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng) 1 次。 每臺手術(shù)結(jié)束后清除各種污物，醫(yī)療廢物分類袋內(nèi)密封，從污物通道運出。 對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。 每周對回風(fēng)口過濾網(wǎng)拆卸清洗 2 次。 5 每季度對潔凈手術(shù)部空氣進行采樣做細菌培養(yǎng)，物體表面的細菌監(jiān)測每月一次。 三、 手術(shù)器械、敷料包滅菌 管理 應(yīng)用追溯系統(tǒng)嚴格實施器械的清洗、 消毒、滅菌及使用。 耐熱、耐濕手術(shù)器械、物品首選壓力蒸汽滅菌， 脈動真空滅菌器每日第一鍋要做 BD 試驗，每鍋必須有工藝監(jiān)測、每包有化學(xué)監(jiān)測、每周有生物監(jiān)測記錄。 不耐熱、不耐濕的器械、物品應(yīng)采用低溫滅菌方法， 過氧化氫低溫等離子體滅菌每鍋要有物理監(jiān)測 , 每包有化學(xué)監(jiān)測 ,每日要有生物監(jiān)測記錄。 嚴格外來器械及植入性器械的登記、清洗、消毒滅菌的管理，并做好生物監(jiān)測記錄。 四、 手衛(wèi)生 管理 嚴格按照洗手和衛(wèi)生手消毒原則 選擇洗手或使用速干手消毒劑。 外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同患 者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。 每季度對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生消毒效果抽查監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時及時進行監(jiān)測。 五、手術(shù)間的使用管理 溫濕度 一般以 22～ 25℃，相對濕度為 40～ 60%最為理想，在霉雨季節(jié)適當(dāng)在早晨開機時調(diào)低溫度 1～ 2℃，以利抽濕，保證質(zhì)量。 6 接臺手術(shù)設(shè)備連續(xù)運行，接臺間隔要保證足夠自凈時間。 百級凈化時間不超過 15分鐘，萬級凈化時間不超過 25分鐘。 層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前 30 分鐘開機，長時間不用的手術(shù)間應(yīng)提前 3 h 開 機，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。 7 手術(shù)室監(jiān)測制度 一、潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作要求 潔凈手術(shù)室投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)室基礎(chǔ)材料存檔。 潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。 每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進 行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 每月對各級別潔凈手術(shù)室至少進行 1 間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。 每半年對潔凈手術(shù)室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。 每半年對潔凈手術(shù)室的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。 二、使用中的消毒劑、滅菌劑生物和化學(xué)監(jiān)測要求 生物監(jiān)測： （ 1）消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤ 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。 （ 2）滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 化學(xué)監(jiān)測： （ 1）含氯消毒 劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。 （ 2）用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛須每日或使用前進行監(jiān)測。 三、消毒、滅菌物品的消毒滅菌效果監(jiān)測要求 8 消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。 滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 四、小型壓力鍋滅菌工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測要求 工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等參數(shù)。 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。 生物監(jiān) 測應(yīng)每周進行。 五、過氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測要求 物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)。 化學(xué)監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為滅菌過程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，觀察顏色變化，判斷是否達到滅菌合格要求。 生物監(jiān)測法：應(yīng)每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。 新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用； 對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格 后才能使用。 六、各種滅菌后的內(nèi)鏡監(jiān)測要求 凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。 各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格 9 標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。 七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測要求 每季度對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，層流手術(shù)室物體表面選擇具有代表性采樣地點。每個房間每種表面不少于2 點，醫(yī)務(wù)人員手抽檢不少于 3 人。 層流手術(shù)室地面、墻面與物體表面動、靜態(tài)染菌密度應(yīng)符合控制指標(biāo)的要求。 10 物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 一、培訓(xùn)范圍全院物業(yè)清衛(wèi)入員； 二、培訓(xùn)方式講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。 三、培訓(xùn)要求：培訓(xùn)每年不少于 2 次，人員調(diào)動時重新進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。 四、培訓(xùn)內(nèi)容： 、意義。 感 染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。 。 。 。 。 安全與衛(wèi)生防護。 。 11 醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)制度 一、培訓(xùn)要求 。 15學(xué)時的醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會議。 二、培訓(xùn)內(nèi)容 、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。 。 （ 1）醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的新進展； （ 2）醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施； （ 3）抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)的有關(guān)內(nèi)容； （ 4）醫(yī) 院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ) 知識，微生物藥敏試驗及正確判斷； （ 5）醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀； （ 6）臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運送； （ 7）抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理； （ 8）不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、血源性； （ 9）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防：呼吸機相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染； （ 10）手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防； （ 11） 消毒學(xué)基本原理消毒滅菌新進展，消毒技術(shù)正確選擇、應(yīng) 用 與 質(zhì) 量控制； （ 12）醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用； （ 13）醫(yī)療廢物管理； （ 14）醫(yī)院感染監(jiān)測方法； （ 15）醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置； （ 16）手衛(wèi)生與感染控制； （ 17）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理； （ 18）本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。 3．各級衛(wèi)生行政部 門組 織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動有關(guān)進展。 12