【正文】 六頁，共八十四頁。,1.二尖瓣黏連狹窄(xi225。zhǎi)及氣球樣改變。2.主動(dòng)脈瓣黏連狹窄(xi225。zhǎi)。 3.左房?jī)?nèi)云霧狀影,第十七頁，共八十四頁。,診斷(zhěndu224。n)和鑒別診斷(zhěndu224。n),心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診。 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： ①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病（室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）和高動(dòng)力循環(huán)（甲狀腺功能亢進(jìn)(k224。ngj236。n)、貧血）等 ②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音。瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全 其他臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)栓塞,第十八頁，共八十四頁。,治療(zh236。li225。o),一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥(du236。 zh232。ng)處理,第十九頁，共八十四頁。,二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：取坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿劑及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 與急性左心衰竭所致的肺水腫相似 ①避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸脂類藥物如硝酸甘油 ②正性肌力(jī l236。)藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等,第二十頁，共八十四頁。,治療目的 控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞 急性發(fā)作伴快速心室率 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先靜注西地蘭，以減慢心室率，如不能滿意控制心室率, 此時(shí)應(yīng)聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃 如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺水腫、休克、心絞痛或暈厥時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律 慢性心房顫動(dòng)： 首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄(xi225。zhǎi) 電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS） 注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā) 復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞 不宜復(fù)律或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快者，則可口服β受體阻滯劑，控制靜息時(shí)心室率在70次/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右。如心室率控制不滿意，可加用地高辛片，每日0.125mg~0.25mg 如無禁忌癥，應(yīng)長(zhǎng)期服用抗凝劑（華法林），預(yù)防血栓栓塞,4. 心房顫動(dòng),第二十一頁，共八十四頁。,三、介入(ji232。r249。)和手術(shù)治療 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積1.5cm伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄,第二十二頁，共八十四頁。,介入和手術(shù)(shǒush249。)治療,1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV） 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越(ku224。yu232。)二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳,第二十三頁，共八十四頁。,PBMV的適應(yīng)癥,（1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù) （2）妊娠(r232。nshēn)伴嚴(yán)重呼吸困難 （3）外科分離術(shù)后的再狹窄,第二十四頁，共八十四頁。,PBMV的主要(zhǔy224。o)并發(fā)癥,（1）二尖瓣關(guān)閉不全 （2）腦栓塞 （3）心房(xīnf225。ng)穿孔所致心臟壓塞,第二十五頁，共八十四頁。,2.閉式分離術(shù) 3.直式分離術(shù) 4.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： ①嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者； ②二狹合并二漏者,第二十六頁，共八十四頁。,預(yù)后(y249。h242。u),在未開展手術(shù)治療的年代(ni225。nd224。i)，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率,第二十七頁，共八十四頁。,二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中(q237。zhōng)任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）,第二十八頁，共八十四頁。,一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前(xi224。nɡ qi225。n)運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂,第二十九頁，共八十四頁。,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成(z224。o ch233。nɡ)二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化 三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長(zhǎng)、斷裂縮短或融合） 四、乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）,第三十頁，共八十四頁。,病理(b236。nglǐ)生理,一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇(j237。j249。)↑ →急性左心衰竭,第三十一頁，共八十四頁。,二、慢性 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長(zhǎng) 持續(xù)嚴(yán)重