20xx年醫(yī)學(xué)專題—病例討論-copd-0216-文庫(kù)吧
2024-11-15 13:21 本頁(yè)面
【正文】 日（入院(r249。 yu224。n)第2天） S：患者仍反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息。 O：血常規(guī)：白細(xì)胞27.92*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比91.24%；尿常規(guī)：潛血3+；B型鈉尿肽前體626pg/ml。丙谷轉(zhuǎn)氨酶14.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30.5U/L。真菌G、GM試驗(yàn)陰性。,第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重(jiāzh242。ng) 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫 肺大皰，肺源性心臟病 心功能Ⅳ級(jí)（NYHA），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 P：患者胃管內(nèi)間斷反流出大量胃內(nèi)容物，患者自發(fā)病以來(lái)未解大便，考慮腸梗阻可能，給予清潔灌腸，查床旁腹部超聲進(jìn)一步明確診斷，加用霧化吸入促進(jìn)排痰，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、利尿藥，抑制胃酸藥。,第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,2016年12月8日（入院第4天） S：患者持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助(fǔzh249。)呼吸，SIMV+PSV模式，f14次/分，潮氣量420ml，ps10cmH2O，peep 5cm H2O，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有煩躁，痰液不多，經(jīng)氣管吸出少量黏痰，體溫最高38.4攝氏度，暫禁飲食，昨日經(jīng)灌腸有260ml水樣大便，24小時(shí)出入量可。 O：復(fù)查凝血：D二聚體3.79mg/L FEU。痰培養(yǎng)：革蘭氏陽(yáng)性球菌，偶見；革蘭氏陰性桿菌，偶見。無(wú)真菌。,第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,A：患者目前診斷不全性腸梗阻，II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫 肺大皰，肺源性心臟病 心功能Ⅳ級(jí)（NYHA），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 P：給予暫禁飲食，靜脈營(yíng)養(yǎng)，今日再次給予肥皂水灌腸患者自主(z236。zhǔ)呼吸差，體溫升高，血象高，昨日給予患者停用左氧氟沙星，加用利奈唑胺，患者肺內(nèi)哮鳴音較前減少，昨日甲潑尼龍給予減半使用，今日停用甲潑尼龍，加用抑酸劑預(yù)防消化道出血。,第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,2016年12月11日（入院第7天） S：患者經(jīng)口氣(kǒu q236。)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)心電指脈氧監(jiān)測(cè)，經(jīng)口吸痰，可吸出較多黃白色粘痰，回抽胃管可抽出淺粉色胃內(nèi)容物，近兩日未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。 O：患者昨日08:40將呼吸機(jī)模式調(diào)整為SPONT模式，18:10查血?dú)馐綪H7.34，二氧化碳分壓71.3mmHg，氧分壓105mmHg。 隱血（免疫法）陽(yáng)性（+），12月10日，G、GM實(shí)驗(yàn)陰性，降鈣素原＜0.05，BNP393.0pg/ml。丙谷轉(zhuǎn)氨酶14.4U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18.6U/L。血沉23mm/h。,第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,A： II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫 肺大皰，肺源性心臟病 心功能Ⅳ級(jí)（NYHA），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 P：患者胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示患者：胃十二指腸有出血，囑暫禁飲食，停用泮托拉唑，加用強(qiáng)效抑酸藥埃索奧拉唑，其余(q237。y)治療同前。,第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,2016年12月12日（入院第8天） S：患者病情平穩(wěn)，今日給予試脫機(jī)，自主(z236。zhǔ)呼吸可，復(fù)查血?dú)廨^前略有升高，pCO2 68.2mmHg，目前經(jīng)口氣管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)SPONT模式，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)心電指脈氧監(jiān)測(cè)，經(jīng)口吸痰，可吸出少量黃白色粘痰，回抽胃管可抽出淺粉色胃內(nèi)容物，目前仍暫禁飲食，近幾日未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)黑便。 O：WBC 12.52*10^9/L，N% 84.5%。痰培養(yǎng)白細(xì)胞＜10個(gè)/LPF，鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/LPF，革蘭氏陽(yáng)性球菌少量/OIF，革蘭氏陰性桿菌偶見/OIF。,第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)過程,A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫 肺大皰，肺源性心臟病 心功能Ⅳ級(jí)（NYHA），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 P：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H7.34，pCO2 68.2mmHg，pO2 272mmHg。患者病情平穩(wěn)，自主呼吸良好，無(wú)發(fā)熱
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