20xx年醫(yī)學(xué)專題—缺血性腦卒中診治指南解讀-文庫(kù)吧
2024-11-14 07:03 本頁(yè)面
【正文】 較嚴(yán)重? 目前美國(guó)、歐洲的指南(zhǐn225。n)都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變 CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline） 患者或家屬簽署知情同意書,美國(guó)(měi ɡu243。)指南溶栓NIHSS沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓,第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。,溶栓治療(zh236。li225。o)禁忌癥：,既往有顱內(nèi)出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)的 胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗塞(gěngs232。)而未遺留神經(jīng)功能體征。 嚴(yán)重心腎肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)。 已服抗凝藥，且INR1.5。48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療。 血小板計(jì)數(shù)180/100mmHg。 妊娠。 不合作。,第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。,溶栓推薦(tuīji224。n)意見(jiàn),對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量(j236。li224。ng)為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦(tuīji224。n)，B級(jí)證據(jù)）。,第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈(d242。ngm224。i)閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈(d242。ngm224。i)溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。,發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦(tuīji224。n)，C級(jí)證據(jù)）。 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。,I類建議： 對(duì)能在起病(qǐ b236。nɡ)后3小時(shí)內(nèi)的適合靜脈使用rtPA的患者，給予rtPA 0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據(jù)水平A） 對(duì)于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時(shí)間依賴性的。應(yīng)該盡快給予溶栓治療。從入院到開(kāi)始溶栓的時(shí)間應(yīng)該控制在1小時(shí)內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新增推薦）,關(guān)于靜脈(j236。ngm224。i)溶栓的建議,第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。,對(duì)能在起病內(nèi)34.5小時(shí)(xiǎosh237。)的適合靜脈使用rtPA的患者，給予rtPA 0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據(jù)水平B），入選標(biāo)準(zhǔn)同3小時(shí)內(nèi)的病人，排除年齡80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS25分，影像提示缺血區(qū)域1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，既往同時(shí)有卒中病史和糖尿病史。（修正） 對(duì)于用藥后能將血壓平穩(wěn)控制在185/110mmHg以內(nèi)的患者，靜脈給予rtPA是合理的，內(nèi)科醫(yī)生需要在溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性。（I類，證據(jù)水平B）,關(guān)于靜脈(j236。ngm224。i)溶栓的建議,第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。,II類建議： 以下患者靜脈給予rtPA的效果不明確，需要進(jìn)一步研究。發(fā)病34.5小時(shí)內(nèi)，伴有以下一條以上排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡80歲；2）口服抗凝藥，即使INR25分；4）同時(shí)有腦卒中病史和腦尿病史（II b類，證據(jù)水平(shuǐp237。ng)C） 對(duì)于癥狀輕微，或者癥狀迅速緩解的，或在近3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)的，近期有心肌梗塞的，需要權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓的預(yù)期獲益，需進(jìn)一步研究。 （II b類，證據(jù)水平C）,關(guān)于靜脈(j236。ngm224。i)溶栓的建議,第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。,III類建議： 不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓（III類，證據(jù)水平A） 對(duì)于正在使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，靜脈使用rtPA可能是有害的，不推薦此類病人使用rtPA，除非APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)和TT，Xa活性測(cè)定正常。或者病人已經(jīng)2天以上未使用上述藥物（若腎功能正常
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