【正文】 癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。 ※ Liu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動因素， BRAFV600E 突變除了有致瘤性外，還可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化。 BRAFV600E突變僅在PTC 和少部分ATC中檢測到。 ※國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道BRAFV600E突變在PTC中的檢出率為68.4％。由于BRAF 基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的遺傳(y237。chu225。n)突變，所以該突變是一個(gè)很有發(fā)展前景的分子診斷標(biāo)記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。,第十三頁，共七十二頁。,2024/11/12,14,二、甲狀腺癌的治療(zh236。li225。o),分化型癌（DTC）的治療 近年來歐美許多國家根據(jù)體格檢查、超聲、X 線、131I掃描和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果,將甲狀腺癌分為臨床四期： Ⅰ期:腺體內(nèi)腫塊。 Ⅱ期:腺體內(nèi)腫塊并頸部淋巴結(jié)腫大、活動。 Ⅲ期:腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定。 Ⅳ期:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 然后根據(jù)臨床分期(fēn qī)來制定相應(yīng)的手術(shù)方案。,第十四頁，共七十二頁。,2024/11/12,15,Ⅰ期、Ⅱ期分化(fēnhu224。)型甲狀腺癌的外科治療原則,（1）對原發(fā)灶的處理 目前國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問題：一方認(rèn)為對于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術(shù)式；另一方則認(rèn)為應(yīng)對(y236。ngdu236。)DTC患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，屬于低危組的患者只需進(jìn)行較小范圍的甲狀腺手術(shù)，通常是甲狀腺葉全切除。,第十五頁，共七十二頁。,2024/11/12,16,目前國內(nèi)外對DTC的切除范圍主要有以下(yǐxi224。)幾種：,①、一側(cè)腺葉加峽部切除(qiēch) ②、腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除 ③、甲狀腺全切或近全切 ④、雙側(cè)腺葉次全＋峽部切除 ⑤、聯(lián)合器官切除,第十六頁，共七十二頁。,2024/11/12,17,①、一側(cè)腺葉加峽部切除(qiēch),理由(lǐy243。u)如下： ①復(fù)發(fā)率低。 ②并發(fā)癥少。不會發(fā)生甲狀旁腺功能低下。 ③大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率低。 ④再手術(shù)不困難，其并發(fā)癥并不高。 ⑤遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無明顯差異。,第十七頁，共七十二頁。,2024/11/12,18,②、腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部(d224。 b249。)或次全切除,理由如下： ①針對DTC多灶性的特點(diǎn)手術(shù)更徹底，較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶，減少局部(jb249。)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)期療效與甲狀腺全切無明顯差異。 ②保留對側(cè)后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率，其并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉加峽部切除無明顯差異。 ③一旦需要放射性碘治療，可不必手術(shù)切除殘留腺體。,第十八頁，共七十二頁。,2024/11/12,19,③、甲狀腺全切或近全切,理由包括: ①對側(cè)腺葉微小癌灶的幾率較高!治療不徹底仍有局部廣泛浸潤和遠(yuǎn)處(yuǎn chǔ)轉(zhuǎn)移的幾率。以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機(jī)會； ②便于術(shù)后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果。便于術(shù)后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； ③有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低； ④可避免再次手術(shù)及其弊端。,第十九頁，共七十二頁。,2024/11/12,20,④、雙側(cè)腺葉次全＋峽部切除(qiēch),一般僅適用于峽部低危組患者，如腫瘤1㎝，包膜內(nèi)型，無轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)的年輕患者。有高危因素應(yīng)行甲狀腺全切。,第二十頁，共七十二頁。,2024/11/12,21,⑤、聯(lián)合器官(q236。guān)切除,其中包括： 腫瘤累及的喉返神經(jīng)、部分氣管壁和食管壁、甲狀軟骨、頸交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、甚至頸總動脈。 雖然原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除。但是我們的意見是能保留的組織盡量保留。特別是重要的血管和神經(jīng)。殘留少量的腫瘤組織借助術(shù)后放射性碘治療，可取得(qǔd233。)較好的療效。 病灶較大無法保留者，可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。,第二十一頁，共七十二頁。,2024/11/12,22,對DTC是否(sh236。 fǒu)一定要行全甲狀腺切除術(shù)或近 全甲狀腺切除術(shù),問題(w232。nt237。),？,第二十二頁，共七十二頁。,2024/11/12,23,德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(CAEK) 的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化(fēnhu224。)型甲癌的主要手術(shù)方式,他們的主要觀點(diǎn): ①有助于利用放射碘治療； ②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲 癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； ③可改善高危(ɡāo wēi)組群生存期，降低病死率； ④降低所有患者復(fù)發(fā)率。 ⑤降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。 ⑥一次性解決多灶性腫瘤； ⑦消除退行分化的可能。 ⑧并發(fā)癥并不很多。,第二十三頁，共七十二頁。,2024/11/12,24,鑒于(ji224。ny)目前的狀況，我們認(rèn)為： ①對于臨床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治療目前應(yīng)遵從多數(shù)人贊同手術(shù)切除范圍個(gè)體化的原則，同時(shí)也應(yīng)參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)來確定手術(shù)范圍。 ②建議對于所有直徑1㎝的DTC患者或低危險(xiǎn)組的患者應(yīng)該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，即患葉全切除＋峽部＋對側(cè)葉次全切除術(shù)，對于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌，則行全甲狀腺切除術(shù)。,總結(jié)(zǒngji233。),第二十